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一、病案介绍 詹某，男，42岁，已婚，白领，身高1.76米。 一诊：2015年6月14日 体素健，平时喜欢各种运动，40岁以前“四力”（精力、体力、记忆力、性能力）过人。但近二年来，因工作压力较大，熬夜多，运动少，加上天天应酬，夜夜有酒，遂“四力”衰，食量减，自汗明显，体重从2年前的72公斤增至89公斤，腹凸如孕，腹部B超示：中度脂肪肝，血脂示：胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。BMI:28.73KG/M2。刻诊：脸庞似肿，四肢沉重，胃口可，食量大，但少吃则饥饿难耐，多食则胃脘作满便泻，大便溏稀，日2-3次，口不干苦；舌淡紫稍胖，有齿印，苔薄略腻，脉弦细尺沉弱。此太阴脾阳不足，运化不及，痰湿内生，壅塞皮下及内脏之证，方选理中汤合五苓散合陈平汤加减：党参10桂枝10干姜10茯苓30苍术10炒白术10陈皮10姜半夏10炙甘草5炒薏苡仁30藿香10泽泻15猪苓10厚朴10：14剂，日1剂，水煎二次，分3餐饭后温服。 二诊：2015年7月12日 药后甚效，餐后胃不胀，便不稀，遂原方自行再服14剂。食量增，大便软，小便清，体重减轻2公斤，“四力”渐增，舌齿印消失，但自汗仍多，舌嫩胖、苔薄白，脉弦细尺沉弱。故要求患者，践行科学的生活方式：饮食要多素少肉，少甜、少咸、少腻、少冰，吃饭六七分饱；天天一万步行走，不熬夜、戒烟酒、多饮水，每天3000毫升。中药再将上方合参苓白术散：加白扁豆15山药15砂仁2.5桔梗5芡实10：14剂，每剂服2/3天，早晚服中药，中午服附子理中丸，共服21天。 三诊：2015年10月30日 效果甚好：恢复了以往的各种运动，运动量比要求的多得多，同时践行所要求的生活方式，体重减轻8公斤，精力恢复最快，其余“三力”均增，体重73公斤，腹凸如消失，大便正常，每天一行，质软，口不干苦，腹部B超示：轻度脂肪肝；舌淡胖、苔薄润，脉弦细尺沉弱。苦于无暇煎中药，遂易汤为丸，上方合真武汤，启动少阴肾气，既扶脾阳以助运化，又升命火以蒸津：药用：生晒参10桂枝10干姜10制附子7.5白芍10茯苓30苍术10炒白术10陈皮10炙甘草5炒薏苡仁30藿香5泽泻15猪苓10厚朴10白扁豆15山药20砂仁3桔梗5芡实15：10剂，做成水丸。每次6克，每日3次，共服3个月。并嘱坚持科学的生活方式。 上述综合防治三个月，体重降至65公斤。为维持效果，患者坚持“合理膳食、每天运动、戒烟戒酒、早睡睡足”的生活方式，同时，每三个月服一料上述药丸后，停三个月，服完4料，累计服4料。二年来，体重一直控制在65-70公斤，脂肪肝消失，血脂各项指标正常，“四力”恢复到肥胖之前状态。 二、病案体会 1、肥胖症略说： 肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常,通常伴有体重增加｡凡超过标准体重20-30%为轻度肥胖，超过30－50%为中度肥胖，而50%以上为重度肥胖。肥胖症分为单纯性与继发性肥胖症二类，90%的肥胖症属前者，其原因通俗讲是吃得太多与营养过剩。而继发性肥胖症是由于某些疾病引起的。无论哪种肥胖症，不仅影响美观，降低生活质量，而且与糖尿病、高血压病、冠心病、高脂血症常常共生。因此，肥胖症要早重视、早干预、早治疗。 2、温补太阴少阴既治病又能减轻饥饿感： 从中医角度分析，肥胖症所表现出的皮下或内脏“脂肪”的堆积，是内在太阴脾弱，少阴阳虚导致的水液代谢紊乱、无力化解痰湿或痰浊、使之蕴结于皮下和内脏的结果。其治，一要针对产生痰湿之本，补脾气以提高消化痰湿的能力，二要温肾阳以提高蒸津化气的能力。在此基础上，三要针对痰湿之标，上焦芳化水湿、中焦燥化痰湿、下焦渗利水湿，三管齐下，脂肪才能渐消渐化。本案正是抓住多食则胀、便溏、舌淡胖、尺沉弱，而治疗不离补太阴强运化，汤剂用理中丸和参苓白术散，丸剂温少阴强蒸津用真武汤。而其超重之脂肪和血脂升高，则是痰湿和痰浊蕴结皮下的标象，用五苓散渗利下焦之水湿；陈平汤（二陈汤合平胃散）以燥化中焦之痰湿；加藿香以芳化上焦之湿浊，使有形之“脂”从三焦而化。 但多数早期减肥的人都有几天的“饥饿感”，能否度过这一难耐期，是能否坚持科学的生活方式关键所在。所幸的是，服用温化之类中药后，不仅能温补消脂，且能明显减轻“饥饿感”，收到少吃不饿的效果。近年笔者研制了“温化代餐糕”、代餐饼、代餐茶和减肥药丸，汤剂取效之后，续服此糕、饼、茶、丸，收到了同样的维护减肥、防止反弹效果。 3、“少吃、多动、睡足、少思”是取效和疗效持久的关键所在： 我把“少吃、多动、睡足、少思”四大要素规定为科学减肥的生活方式，四大要素中“少吃”是最为关键的一环。它是管住能量的“入口”，“入口”管好了，才有能力去消化既生和将生的“脂”。本文所谓的“少吃”不同于社会风行的“辟谷”或“禁食”，后者是只饮水兼带饮用一些带有色彩性的排毒包、能量包，短期内效果都立竿见影，但安全性差，反弹性强。本案所讲的“少吃”有几个要素组成：一是治疗早期只能五六分饱，即半饥状态，与古人所讲“未饱先止”相同。取效之后，也只能七八分饱，即一有饱感，即要停止进食。二是平衡膳食，即什么都要吃，不能只此不彼，要强调的是，肥胖病人的“平衡”与普通人的“平衡”有所不同，它对高热量和淀粉类食物要更加严格控制。因此，少吃的早期主要是控制淀粉和脂肪类，体重减到设定的标准时，再在淀粉、蛋白质、脂肪、果蔬中找到平衡点。三是早期不吃主食。所谓“少”是指要贯穿整个防治过程。 “多动”就是每天有适量的运动，通过运动来消耗多余的“脂”，这是管住能量的“出口”，“动能生阳”，阳气生则痰湿能化，因此，运动能否到位，同样决定效果。世界卫生组织提出“适量运动”，但对于减肥的人来说提倡“多运动”。所谓“多”，也包含几方面的涵义：一是每天都有。有人提出“三、五、七”运动观，其中的“五”指的是每周要运动5次以上，其实就是每天都有运动，而不是“三天打鱼二天晒网”；二是贵在坚持，这需要毅力，可以说运动是一辈子的事，如同吃饭睡觉，天天要有。对于壮年白领来说，可以工作日万步走；三是有“序”，即循序渐进。从经受得住开始，因体力而异，渐行渐进。尤其对于长期没有运动的人来说，初期运动强度不要太大、时间不要过长，循序渐进才有坚持的基础。有些人就是因为初始运动时感到体力不支，而放弃运动，形成“累—>不运动—>更累—>更不运动”的恶性循环。 “睡足”和“少思”是心理平衡表现。理论上说，心理平衡是肝脾气机舒展的结果，而气机舒展是津液正常输布的条件，“气聚津凝”，津凝则痰生，痰生则脂聚。因此，长期压力过大、熬夜过多、睡眠太少的人，不及40岁，血脂就升高，形体就肥胖。 4、为什么选用陈平汤和真武汤？ 过多的脂肪和脂质从中医看来，非痰即瘀，或痰瘀互结。是气血津液代谢障碍导致了过多的痰湿、瘀血或痰瘀互结于皮下、内脏、血液，故成为视之可见的肥胖和脂肪肝，以及各种血脂指标。因此，在某种程度上，高脂血症和脂肪肝，要尤其注意有无痰湿和瘀血。本案并无痛、紫、涩等瘀血脉症，但有苔腻、便溏、多食脘胀等太阴脾虚湿浊之象，所以从治标的角度看，全程要紧扣化痰祛湿。 “陈平汤”为笔者所命名，即二陈汤与平胃散合方，二陈汤是化痰之祖方，而平胃散则是祛湿之元老。两方合用，既和胃又燥脾，既化痰又除湿，用治脾胃不和导致的痰湿内阻之消化类症状，如不思饮食、胸膈痞闷、脘腹胀满、肢体倦怠、恶心呕吐、嗳气泄泻、苔厚腻、脉滑等，可谓应手效方。本方化痰湿建立在调和脾胃基础上，补湿浊建立在燥化的基础上。但着力点局限在中焦，于上焦之芳化、下焦之渗利并未涉及，所以，本案加用了五苓散温化渗利，配伍了藿香芳香化湿，结合所用之参苓白术散，有藿香、桔梗之开上，有陈平汤之宣中，有五苓散之渗下，作为降脂减肥治标之法，故收佳效。 第三诊药丸阶段加用真武汤主要是出于补火生土。尺脉独沉结合舌淡胖，是少阴阳气不足之迹象，不是“急温之”而是“当温之”，温振少阴肾阳，将有助太阴脾阳升举，升清才能降浊，这是仲景在《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”中，提出“宜服四逆辈”的含义所在。临床上，二种情况当用附子等补火生土药：一是吐泄、食少、腹胀等脾阳虚甚时；二是需久补慢温时。故宜选用真武汤。 |
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