【专家论坛】类风湿性关节炎生物标志物的研究新进展

文章来源：中华检验医学杂志,2019,42(9): 723-730

作者：李昊隆 李永哲

摘要▼

类风湿性关节炎（RA）是一种常见的慢性、全身性自身免疫性疾病，确切发病机制尚不明确，临床表现以侵蚀性、对称性多关节炎为主。早期诊断RA对判断疾病的严重程度，改善预后以及提高RA患者生活质量有重要意义。目前，RA患者血清中已经发现多种自身抗体以及蛋白质类生物标志物，文章就以往发现的RA患者血清中存在的几种自身抗体以及近年来新发现的血清标志物在RA中的诊断、预后评价等方面的研究进展进行阐述。

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，以关节滑膜炎为特征，并以多发性关节炎为主要临床表现。目前，RA的诊断主要依靠患者病史及其临床表现并结合实验室诊断指标数据与影像学诊断结果进行综合评估。RA患者血清中可检测出类风湿因子（rheumatoid factor, RF）和抗瓜氨酸蛋白类抗体（anti-citrullinated protein antibodies, ACPA）包括环氨酸化肽抗体（anti-cyclic cirtrullinated peptide antibody, 抗CCP抗体）、抗突变性瓜氨酸波形蛋白抗体（anti-mutated citrullinated vimentin antibody，抗MCV抗体）、抗角蛋白抗体（antikeratin antibody, AKA）、抗核周因子（antiperinuclear factor, APF）等在内的多种自身抗体，其中RF和ACPA类抗体因其良好的诊断性能被纳入2010年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿病防治联盟（Europe Leagues Against Rheumatism，EULAR）RA分类标准^[1]。血清中含有RF与ACPA类抗体的RA患者与特定的基因与环境等危险因素相关，约有15%~25%的RA患者两类抗体均阴性，两类抗体均阴性的患者可能有明显的关节疼痛和肿胀症状，与两类抗体均阳性的患者相比，发展为侵蚀性关节疾病的可能性较小。因此，找到能够识别两类抗体阴性患者的新型自身抗体及其标志物用于RA早期诊断及预后具有重要意义，本文基于既往发现与近年来新发现的RA诊断相关标志物的诊断性能及预后评价等方面的作用进行综述。

一、传统的RA诊断指标▼

（一）RF

RF是临床上用于诊断RA的常用血清学生物标志物之一，并且血清RF水平可作为RA分类标准的指标之一。大约有80%的RA患者血清中含有RF，并且某些自身免疫性疾病和非类风湿性疾病患者血清中也存在RF，1%~5%的健康人群血清中同样存在RF。Chang等^[2]研究发现单独检测RF诊断RA的敏感度低于单独检测抗CCP抗体，RF与抗CCP抗体联合检测可提高RA诊断的敏感度。临床上常用的检测RF的方法为免疫散射比浊法，以及应用不同的第二抗体检测IgM、IgA和IgA型RF的ELISA法。Falkenburg等^[3]的研究表明临床上检测RF水平使用的常用方法之间具有显著的差异性足以影响到根据ACR/EULAR分型标准对RA进行分类，并且影响到RA的准确诊断。血清RF水平与RA的缓解程度呈负相关，RF可以用于评价RA患者的预后情况。

（二）ACPA

ACPA已被作为用于诊断RA的一类自身抗体^[1]，以滑膜中瓜氨酸化形成的中间丝蛋白、角蛋白、波形蛋白等为靶抗原，在RA早期即可在患者的血清及关节液中检测到。

目前，临床工作中多以环瓜氨酸类蛋白为捕获抗原检测ACPA。抗CCP抗体对于诊断RA具有良好的特异度和敏感度。在抗CCP抗体的检测方法方面，多采用第二代抗CCP抗体（抗CCP2）ELISA检测技术，通过与不同的环肽表位结合，与第一代抗CCP抗体相比进一步提高了诊断RA的特异度。Martinez-Prat等^[4]研究发现表抗CCP2 ELISA检测RA的敏感度达71.1%，特异度达86.9%。在国外，第三代抗CCP抗体（抗CCP3）检测已被开发并应用于临床检测中，相关研究发现抗CCP3 ELISA检测RA的敏感度为61.8，特异度为98.4%。目前，抗CCP3检测RA的诊断性能与抗CCP2相比存在争议，可能与检测方法不同以及缺乏国际标准化适用于抗CCP抗体检测校准的血清所致。此外，化学发光免疫测定法（chemiluminescent immunoassay, CLIA）以及电化学发光免疫测定技术（electrochemiluminescense immunoassay, ECLI）也应用于抗CCP抗体的检测。Ji等^[5]分别对ELISA、CLIA与ECLI方法检测抗CCP2的诊断效能进行比较，诊断RA的敏感度/特异度分别为62.7%/98.3%，67.2%/97.9%以及70.2%/96.6%。由此可见，CLIA与ECLI检测抗CCP2的敏感度更高，而特异度与ELISA相比无显著差异。但是ELISA检测过程耗时较长且不适用于较少标本的检测，而化学发光法检测所需时间较短并易于自动化，适用于单个标本以及大量标本的检测，更加符合临床需求。

抗MCV抗体的靶抗原是由肽酰精氨酸脱亚胺酶瓜氨酸化形成的波形蛋白。相关meta分析发现，抗MCV抗体与抗CCP抗体相比，检测RA的敏感度较高，但其特异度较低，诊断RA的准确率低于抗CCP抗体^[6]。尽管抗MCV抗体与抗CCP抗体的诊断试验的阳性似然比相近，但是抗MCV抗体对RA患者的诊断效能并不优于抗CCP抗体。

抗Sa抗体（anti-Sa，抗Sa抗体）于1994年在RA患者的关节滑液中发现，是一种以瓜氨酸化蛋白质为靶抗原的自身抗体。Lee和Bae^[7]进行meta分析发现，抗Sa抗体诊断RA的合成敏感度及特异度分别为39.5%和96.8%，其阳性似然比与阴性似然比别为14.11和0.607。虽然抗Sa抗体诊断RA的敏感度较低，但其较高的特异度以及阳性似然比表明抗Sa抗体可以作为诊断RA的特异性指标。

APF是在RA患者血清中检测到的一种抗人类黏膜细胞内角质蛋白颗粒抗体，AKA是在RA患者血清中检测到的一种能与小鼠食管中上段角质层反应的IgG抗体。相关研究表明APF与AKA检测RA的特异度较高，但其敏感度较低。Abedian^[8]研究发现血清APF水平与RA的疾病严重程度具有相关性。此外，APF有助于诊断早期RA，并可作为RA分型的标准之一。

（三）抗RA33抗体（anti-Rheumatoid arthiris 33，抗RA33抗体）

RA33是一种特殊的核糖核蛋白复合物的核心蛋白A2，并发现与相对分子质量33 000的核酸提取物发生反应，故命名为抗RA33抗体。RA33在炎症性关节滑膜组织中有过表达的现象，并且在正常的关节组织滑膜中表达较少。相关meta分析表明，用ELISA法检测RA患者体内抗RA33抗体，其敏感度为33%，特异度为94%，单独应用抗RA33抗体诊断RA可能存在漏检^[9]。

（四）葡萄糖-6-磷酸异构酶（glucose-6- phosphate isomerase，GPI）

GPI是糖酵解、糖异生过程中重要的酶类，并具有细胞因子及生长因子活性。GPI被认为是一种自身抗原，与RA及多种自身免疫疾病的发病机制关系密切。Jing等^[10]的研究发现血清GPI的阳性率为为55.4%，而在其他自身免疫性疾病[包括系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、原发性干燥综合征和结缔组织病等]与健康人群中分别为14.3%，7.78%，单独应用GPI诊断RA的敏感度为54.2%，特异度为87.3%。此外，GPI在RF与抗CCP抗体双阴性的RA患者中阳性率为24.1%。因此，GPI诊断RA患者的敏感度较低，但因其可识别RF与抗CCP抗体双阴性的RA患者，对RA具有一定的补充诊断价值，可作为联合诊断指标应用于临床。

（五）CRP、ESR与白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）

在活动性RA患者血清中CRP水平明显升高，且CRP升高的水平与疾病的活动性呈正相关^[11]，可作为诊断关节炎活动度的指标。ESR加快程度与病情严重程度相关，ESR>100 mm/1 h的RA患者往往预后较差。CRP与ESR均作为关节炎活动性评分的标准之一，用于疾病进展和治疗效果的评价指标，并可使用28个关节的疾病活动评分（disease activity score uses 28 joint counts，DAS28）应用于监测RA患者的疾病活动度。目前，多应用DAS28-CRP进行计算，因为与ESR相比，CRP是一种更特异、更灵敏的炎症性标志物，且受性别、年龄和血浆蛋白的影响程度较小。IL-6是一种炎症因子，可由多种细胞分泌产生，与RA的病程进展密切相关。相关研究发现，与健康人群相比，IL-6在RA患者中具有较高的水平且IL-6水平与关节炎的活动度呈正相关趋势，IL-6还与RA患者DAS28评分具有相关性^[12]。因此，血清IL-6水平对于监测RA的疾病活动度具有一定价值。

二、自身抗体类RA诊断新指标▼

（一）抗氨甲酰化蛋白抗体（anti-carbamylatedprotein antibody，抗Carp抗体）

近年来，在RA患者血清中发现了一种与ACPA类抗体具有高度相似性的新型自身抗体，称为抗Carp抗体。抗Carp抗体属于抗修饰蛋白类抗体（anti-modified protein antibodies，AMPAS），其修饰过程包括翻译后蛋白质修饰乙酰化作用以及氨甲酰化作用等。修饰过程可导致蛋白质功能丧失，机体免疫耐受功能受损，产生抗Carp抗体，继而介导炎症反应的产生。2011年Shi等^[13]使用氨甲酰化的小牛血清蛋白作为靶抗原，证实了抗Carp抗体存在于RA患者血清中并证实了抗Carp抗体是能够识别自身修饰蛋白的自身抗体，同时发现在ACPA阳性和ACPA阴性的RA患者中都检测到抗Carp抗体，表明检测抗Carp抗体具有潜在的诊断价值。

1．抗Carp抗体在RA诊断中的作用：

Li等^[14]用meta分析评价了ELISA法检测抗Carp抗体在RA中的诊断价值，结果显示合并后的敏感度为42%，特异度为96%，汇总阳性似然比为10.2，汇总阴性似然比为0.61，比值比（odds ratio，OR）为17，AUC为0.8。由此可见，抗Carp抗体诊断RA的特异度较高，然而抗Carp抗体诊断RA的敏感度较低，其阴性似然比较高，说明血清抗Carp抗体检测阴性不足以排除RA患病的可能性。抗Carp抗体还可以在抗CCP抗体阴性的RA患者血清中检测出来，Shi等^[15]发现抗Carp IgG抗体与抗Carp IgA抗体可以分别在16%与30%的抗CCP抗体阴性的RA患者血清中检测出来，抗Carp IgG抗体与抗Carp IgA抗体可以分别在73%与51%的RA患者血清中检测到。此外，还发现抗CCP抗体阴性而抗Carp抗体阳性的RA患者其关节损害更加严重，且抗Carp抗体与抗CCP抗体在机体中首次出现的时间相似且出现的时间早于RF。因此，抗Carp抗体可作为潜在的标志物在识别抗CCP抗体阴性的RA患者中发挥作用，为早期积极治疗RA提供线索。Verheul等^[16]进行回顾性分析发现，抗Carp抗体可在早期鉴别诊断RA与非RA患者，当抗CCP抗体与RF联合检测鉴别RA与非RA患者时，其特异度为65%~100%，敏感度为59%~88%，然而当抗Carp抗体、抗CCP抗体以及RF三者联合检测时鉴别RA与非RA患者特异度可达98%~100%，OR值超过100。因此，在诊断早期RA时，3种抗体联合检测可以提高预测发展为RA的可能性。目前，对于抗Carp抗体的检测尚无已上市的标准化商用试剂盒，检测方法主要依靠各实验室自建的以氨基甲酰化的胎牛血清白蛋白、人纤维蛋白原、波形蛋白、α烯醇化酶为靶抗原的间接ELISA方法^[13,15]。然而这些抗原还可以被ACPA所识别，因此抗Carp抗体与ACPA之间有可能存在交叉反应。抗Carp抗体商用试剂盒尚处于研发阶段，商用试剂盒的出现可提高研究结果间的可比性。

2．抗Carp抗体对RA预后评价的作用：

Kumar等^[17]的一项评价抗Carp抗体在RA患者预后中的相关性研究发现，关节畸形及侵蚀程度严重的RA患者与未发生关节损害的RA患者相比，其血清抗Carp抗体水平较高且差异具有统计学意义（P<0.05），抗Carp抗体水平与DAS28评分之间以及RA患者的生活质量具有较弱的负相关性。由此可见，抗Carp抗体在评价RA患者关节损害方面具有一定的应用价值，有可能成为评价RA预后的标志物。Ajeganova等^[18]对抗Carp抗体与RA患者影像学进展相关性的纵向随访研究发现，对其1 204例RA患者的5 641份影像学图片及其血清抗体水平进行测定，抗Carp抗体阳性的RA患者与ACPA抗体及抗Carp抗体阴性患者相比具有更加明显的影像学进展，其Sharp-van der Heijde（SHS）评分显著高于ACPA抗体阴性的RA患者。另一项研究发现抗Carp抗体阳性的早期关节炎患者其疾病活动度更高，其DAS28-ESR评分与抗Carp抗体阴性患者相比更高，并且其关节侵蚀的可能性更高，影像学进展更加严重。由此可见，抗Carp抗体对于评价RA患者的影像学进展具有一定的应用价值，有可能成为评价RA预后的新型标志物。

（二）抗肽基精氨酸脱亚胺酶4抗体（anti-peptidylarginine deiminase-4 antibody，抗PAD4抗体）

肽基精氨酸脱亚胺酶（peptidylarginine deiminase，PAD）是将人体内蛋白质中的精氨酸残基转变成瓜氨酸残基的关键酶，可使机体产生多种瓜氨酸类自身抗原，对RA患者体内产生ACPA以及RA的病理变化的转归具有重要意义。PAD具有5种亚型，存在于多种类型的细胞中，其中PAD4是唯一存在于细胞核中的亚型，且PAD4可以在RA患者的炎性关节滑膜中检测到较高的特异度。

1．抗PAD4抗体在RA诊断中的作用：

抗PAD4抗体诊断RA的敏感度约为25%~50%，然而其特异度可达91%~99%^[19]。Ren等^[20]进行meta分析发现ELISA法检测RA患者血清中的抗PAD4抗体对于RA诊断具有较高的特异度，但其诊断RA的敏感度较低，合并后的敏感度为38%，特异度为96%，阳性似然比为8.96，阴性似然比为0.65，OR值为13.74，AUC值为0.56。与评价RF与抗CCP抗体诊断RA的meta分析结果相比，抗PAD4抗体与抗CCP抗体对于诊断RA的特异度相似，其特异度优于RF，抗PAD4抗体的阳性似然比以及阴性似然比介于抗CCP抗体与RF之间^[21]。因此，抗PAD4抗体可被认为是诊断RA的特异性标志物。Kolfenbach等^[22]运用免疫沉淀法测定抗PAD4抗体的前瞻性研究表明可以在临床前期的RA患者血清中检测出来，即在临床明确诊断RA的4年前患者体内就存在抗PAD4抗体，因此抗PAD4抗体预测RA的发展具有一定的价值。Kari等^[23]研究发现ACPA阴性的RA患者中抗PAD4抗体阳性的RA患者仅占6%。目前，实验室检测抗PAD4抗体的方法为以抗PAD4-541抗体作为固相抗体并特异性结合PAD4与血清或血浆中的抗PAD4抗体形成双抗体夹心结构的间接ELISA法，或者使用³⁵S标记的PAD4与抗PAD4抗体反应的免疫沉淀法。尚不存在检测抗PAD4抗体的商品化试剂盒，检测方法由实验室自建。

2．抗PAD4抗体对RA预后评价的作用：

Halvorsen等^[24]研究发现，抗PAD4抗体阳性的RA患者具有更加严重的影像学进展以及疾病表型。此外，抗PAD4抗体阳性的RA患者经一年肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗后，其抗体水平仍保持恒定，与抗PAD4抗体阴性的RA患者相比，其DAS28评分更高且关节损害程度更加严重。Darrah等^[25]研究发现抗PAD4抗体阳性的RA患者与其阴性患者比较，在未经联合应用抗风湿类药物（氨甲蝶呤、柳氮磺吡啶、羟化氯喹）治疗前往往有更加严重的疾病负担以及关节损害，但是如果能早期积极联合用药治疗抗PAD4抗体阳性的RA患者则会有效减轻疾病活动度以及改善预后。

（三）抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1抗体（anti-citrullinated alpha-enolase peptide 1 antibody，抗CEP-1抗体）

抗CEP-1抗体是近年来被广泛关注的新型ACPA类抗体，研究人员首先在RA患者的关节滑膜液中发现抗CEP-1抗体，随后又在RA患者的血清中发现抗CEP-1抗体，且RA患者关节滑液中抗CEP-1抗体的水平高于血清中的水平。有研究表明牙周炎可能是引起RA发病以及引起自身免疫耐受缺失的一项危险因素，牙龈卟啉单胞菌是诱发牙周炎的重要病因，因其分泌的牙龈卟啉单胞菌烯醇化酶与人源α-烯醇化酶在蛋白质的一级结构具有高度同源性，其同源性可达82%，二者与抗CEP-1抗体结合可产生交叉反应。因此，牙周炎与RA发病机制的研究被广泛关注。

1．抗CEP-1抗体在RA诊断中的作用：

一项有关RA患者血清抗CEP-1抗体水平的临床对照试验研究中，252例RA患者中有112例RA患者其血清抗CEP-1抗体阳性，97名健康对照组中仅有3名血清抗CEP-1抗体阳性^[26]。ROC分析表示界值截点值≥20 U/ml，在此水平上诊断RA的特异度为97%，敏感度为45%，阳性预测值为97%，阴性预测值为40%。在该项研究中，252例RA患者中有97例其血清抗CEP-1抗体以及抗CCP抗体同时是阳性，仅有15例其血清中只有抗CEP-1抗体阳性，血清抗CEP-1抗体水平与血清抗CCP抗体水平具有显著的相关性。在一项有关鉴别诊断早期炎性关节炎的研究中^[27]，抗CEP-1抗体的阳性率在RF( )RA患者、RF（-）RA患者和未分化性关节炎（undifferentiated arthritis，UA）分别为77%、56%和8.7%，而在健康对照组中未检出抗CEP-1抗体。此外，50%的抗CCP抗体与RF均阴性的RA患者可检测出抗CEP-1抗体。可见，RA患者的抗CEP-1抗体阳性率明显高于UA患者以及健康对照组，抗CEP-1抗体对于早期鉴别RA与UA具有一定价值，可作为诊断早期炎性关节炎的标志物。目前，已有上市的检测抗CEP-1抗体的商品化ELISA试剂盒，由德国欧蒙公司研发并已应用于抗CEP-1抗体的临床检测以及科研工作中。商品化试剂盒的出现，将提高不同研究机构检测结果之间的可比性性。

2．抗CEP-1抗体对RA预后评价的作用：

在RA患者抗CEP-1抗体与间质性肺炎（interstitial lung disease, ILD）发病相关性的研究中发现^[26]，在同时并发ILD的RA患者中，70%的ILD患者其血清抗CEP-1抗体单独阳性或抗CCP抗体与抗CEP-1抗体同时阳性。与此同时，在所有抗CCP抗体阳性（不考虑抗CEP-1抗体阳性的因素）的RA患者中有20%的RA患者同时并发ILD，在所有抗CEP-1抗体阳性（不考虑抗CCP抗体阳性的因素）的RA患者中有34%的RA患者同时并发ILD。以上数据表明，在预测抗CEP-1抗体与抗CCP抗体同时阳性的RA患者发生ILD的可能性时，其抗CEP-1抗体可被视为主导因素，而不是抗CCP抗体作为主导因素诱发ILD。由此可见，RA继发ILD的发病与血清抗CEP抗体的存在具有相关性。此外，RA患者抗CEP-1抗体血清水平在评估RA的影像学进展中的作用并无意义，其在评估RA患者预后中的作用不如其他类型的ACPA类抗体。

三、蛋白质类RA诊断新指标▼

（一）14-3-3η蛋白

1967年Moore和Perez从牛脑组织中提取的神经元蛋白中发现了14-3-3蛋白，该蛋白在哺乳动物体内具有7种亚型，分别是α/β、ε、γ、η、τ、ζ和σ。有研究表明，14-3-3蛋白能与体内200多种胞内配体相互作用，对体内的众多生命活动起重要作用。7种亚型中，14-3-3η蛋白与14-3-3γ蛋白在RA患者的血清以及关节滑液中具有高表达的现象，关节滑液中14-3-3η蛋白的含量高于其在血清中的含量。此外，高表达水平的14-3-3η蛋白以及14-3-3σ蛋白与基质金属蛋白酶1（matrix metalloproteinases 1, MMP1）与基质金属蛋白酶3（matrix metalloproteinases 3, MMP3）的高表达具有相关性。

1．14-3-3η蛋白在RA诊断中的作用：

已有研究证实，在早期RA（病程<3.5个月）与已确诊RA患者中发现，14-3-3η蛋白可以在血清RF以及抗CCP抗体阴性的RA患者血清中检测出来^[28]，因此检测14-3-3η蛋白在RA的早期诊断中具有一定的应用价值。Walter等^[29]研究中运用ELISA方法检测99例早期RA患者（1.5个月<病程<2.8个月），以及385名对照人群的血清中14-3-3η蛋白的水平发现，早期RA患者的14-3-3η蛋白的血清水平（0.76 μg/L）显著高于健康对照组（0 μg/ml）和其他结缔组织病对照组（0.20 μg/L）。ROC分析表示界值截点值≥0.19 μg/L，AUC为0.81，在此水平上诊断早期RA的敏感度为77%、特异度为92.6%、阳性预测值0.40、阴性预测值为0.80、阳性似然比10.4。14-3-3η蛋白与ACPA联合诊断早期RA的敏感度为71%、特异度为92%，RF与ACPA联合诊断早期RA的敏感度为71%、特异度为84%^[29]。因此，14-3-3η蛋白与ACPA联合检测可进一步提高早期RA的检出率且特异度较强，可应用于诊断早期RA。此外，Maksymowych等^[30]还发现检测抗14-3-3η蛋白抗体对于诊断早期RA也具有一定的诊断价值，其敏感度为83%，特异度为91%，与14-3-3η蛋白、抗CCP抗体、RF联合应用可进一步提高对早期RA的检出率。目前，已有多家公司上市用于检测14-3-3η蛋白的商品化ELISA试剂盒，并已在美国、加拿大等国应用于RA的临床诊断。

2．14-3-3η蛋白对RA预后评价的作用：

目前，已有相关研究表明血清14-3-3η蛋白可被认为是一种新型促炎生物标志物用于预测RA病程的发展，14-3-3η蛋白可以直接引起炎症性反应并与RA的影像学进展有关^[31]。Gong等^[32]研究表明具有正常骨密度（bone mineral density，BMD）的早期RA患者（病程<1年）血清14-3-3η蛋白浓度与具有骨质减少以及骨质疏松症的RA患者的BMD有显著差异。该研究结果表明14-3-3η与RA患者骨质疏松症的发生相关，14-3-3η蛋白阳性的早期RA患者今后产生骨质疏松症的可能性较高。因此，血清14-3-3η蛋白水平可作为早期RA患者发展骨质疏松症的预测指标。

（二）MMP3

基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）是一组锌钙依赖的酶，可参与关节软骨和骨组织的破坏以及细胞外基质降解的过程。RA患者的滑膜关节中可产生多种MMP，其中MMP3被广泛关注，因为MMP3被研究证实直接参与骨关节的破坏。MMP3主要通过分解细胞外基质参与骨关节的破坏，MMP3可分解多种基质，包括聚集蛋白聚糖、Ⅸ型胶原、基质黏附蛋白等。聚集蛋白聚糖与Ⅸ型胶原是构成软骨组织的蛋白质，MMP3可通过对两者的分解作用直接破坏软骨组织。

1．MMP3在RA诊断中的作用：

相关研究表明，RA患者的滑膜液以及血清中均存在MMP3，并且滑膜液MMP3水平明显高于其在血清中的水平。一项有关于评价MMP3、高敏感性C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP）、RF对抗CCP抗体阴性的UA患者发展为RA的预测价值的前瞻性研究中，发现MMP3与hsCRP的联合应用为预测RA发生的最佳指标^[33]。研究结果表明MMP3诊断RA的敏感度与特异度分别为43.2%、80%，诊断RA的准确性为63.6%，而RF以及抗CCP抗体对RA的诊断效能均高于MMP3。然而，MMP3对于识别抗CCP抗体阴性的RA患者有较好的诊断效能，其敏感度与特异度分别为63.6%、81.5%，诊断的准确性为78.5%，对于识别抗CCP抗体阴性的RA患者MMP3的诊断效能优于RF。当MMP3与hsCRP联合预测UA患者发展为RA的敏感度为63.6%，特异度为85.2%，阳性预测值为46.7%，阴性预测值为92%，诊断准确性可达81.5%。其结果表明，在预测UA发展为RA方面，hsCRP和MMP-3的联合应用优于其他生物标志物的单一或联合应用。目前，已有检测血清MMP3的商品化ELISA试剂盒，但没有可以用于临床诊断的商品化的试剂盒，试剂盒仅限于科研目的使用。

2．MMP3对RA预后评价的作用：

相关研究表明，血清MMP3水平与RA的疾病活动性相关。此外，RA患者的血清MMP3水平可以预测关节损伤的进展情况。Ma等^[34]使用ELISA方法以及实时反转录聚合酶链式反应技术（real-time reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）评价血清MMP3水平以及MMP3信使RNA （messenger RNA，mRNA）的表达水平在不同时期RA患者中的表达情况。其研究结果显示，RA患者的血清MMP3水平与健康对照组相比显著升高。活动期RA患者（DAS28>3.2）的血清MMP3水平与稳定期RA患者（DAS28<3.2）相比也显著升高。该结果表明，MMP3不仅是引起RA患者关节滑液炎症的关键酶，同时还可引起关节的损害。因此，MMP3成为RA患者滑膜炎症的监测和疗效指标具有一定的可行性，借此帮助临床进一步选择检测项目和治疗用药。此外，活动期RA患者MMP3 mRNA的表达水平也显著高于其在稳定期RA患者中的表达水平，在RA患者与健康对照组相比的试验中也出现了相同的情况。MMP3 mRNA的表达与RA的发生发展密切相关，因此在分子水平上MMP3基因也影响RA患者病程的转归。在一项评价血清MMP3基线水平在RA患者关节损伤状况进展前瞻性研究中，血清MMP3水平与风湿病临床试验侵蚀评分的预后评价（Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials Erosion Score，OMERACT）呈极显著正相关，表明血清高水平的MMP3与骨质流失有关^[35]。在评价治疗效果方面，Tokai等^[36]研究发现血清MMP3基线水平与其12周后的水平之比可预测服用生物类改善病情抗风湿药的RA患者其病情缓解程度。在MMP3预测进行性关节损伤的准确性方面，ROC分析提示界值截点为0.45 μg/L, AUC为0.83，敏感度为81.4%，特异度为63.6%，阳性预测值为85.7%，阴性预测值为56%^[37]。以上结果均表明，MMP3是滑膜液中一种可靠的特异性炎症标志物，其血清基线水平是RA早期患者影像学进展和病程发展的有力预测指标。

四、结语▼

综上，RA诊断相关的新型标志物诊断效能见表1。与传统的标志物相比，其在诊断效能以及预后评价中有其独特的优势，但是还没有一种新的标志物能兼顾其敏感度、特异度以及预后评价等多方面的作用。此外，新型标志物在RA发病机制、易感因素、遗传学等方面的相关研究还尚不明确。因此，新型标志物能够真正应用于RA的临床诊断与评价预后等方面的作用还需进一步相关性研究考证。新型标志物的出现，不仅为人类进一步认识RA开拓了视野与思路，还可为进一步认识其他种类的自身免疫性疾病提供了新的研究角度。希望新型标志物早日能够应用于临床工作，为RA或其他自身免疫性疾病的诊断以及治疗方案提供新的思路。新型标志物检测方法方面的研究尚不全面，新型指标参考区间的建立还亟需大量临床数据的完善。因此，新型标志物距离临床诊断的应用还有一段距离。但是，随着自身免疫性疾病相关研究领域的拓展、逐渐对自身免疫性疾病的认知更加深入，将来会在自身免疫性疾病的预防、临床诊断以及治疗等过程中取得突破。