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近几天有幸读了美国医生悉达多.穆克吉写的《医学的真相》一书，很有感触，也很想与大家分享。书中谈到临床医学的三大法则，先验知识、例外和偏见受到人类知识的限制和约束，分别举出了不少例子。 先谈先验知识，这里穆克吉举了一个他自己亲身经历，一个中产阶级的中年男子突然在短时间内出现体重下降、乏力，结果常规检查没有发现任何肿瘤迹象，就在医生困惑不已的时候，突然有一天他看到这名男子正和来自贫民区的一位毒犯交谈。医生下意识地将这一情景和他之前发现患者血管里的血难以抽出相联系，立即进行了HIV的检测，结果发现患者患上了艾滋病，而这些症状均是这个病所导致的。 我突然也想起曾经遇到过的几个最后诊断艾滋病的病人，有不少表现极其类似，其中一个令我记忆犹新的是一个近80岁的老奶奶，在1-2周内持续发热不退伴有气急，经过多种抗生素治疗无效，在我体检时发现她满口的白斑，也就是我们俗称的鹅口疮。我询问后得知这鹅口疮已经有一年的病史，经过反复的全身和局部抗白念珠菌治疗均无效。在针对患者的体格检查和观察肺部CT表现后，有一个不祥的感觉浮现在我的脑海中，但我又似乎不敢相信这样的事实---这位老奶奶患上了艾滋病。但化验结果最后证实我的判断，我没有敢直面患者询问她的冶游史，只能将这个结果告知患者家属，就连患者家属也因此非常震惊。  其实临床医生在诊断的时候总是有倾向性的，比如一个青年患者发热数天，胸片上斑片状渗出影或者实变影，首先考虑的是肺炎；一个长期吸烟的老年男性出现咳嗽和痰中带血，CT上表现出团块影则会首先想到肺癌。因此检查通常也会围绕这些首先考虑的诊断进行，这就是说我们在诊断通常是在做概率游戏，在这场游戏中我们先设定一种可以解释患者症状的某种的某种病理学上的机能障碍的概率，然后收集证据以加强或者减弱之前设定的概率。这些证据包括患者的既往病史、体检的结果、医生的直觉、之前的经验--都能提升或者降低这种概率。有时候仅仅是一次偶遇（书中医生见到患者与毒犯的交谈）就戏剧性改变原先的假定，从而扭转整个局面引发之后的检测，才得出最终的诊断结果。 在临床工作中有很多时候患者及其家属会对医生问这样或者那样的问题，比较多的有“为什么要做这些检查？这项指标异常说明了什么？这个检查的必要性在哪里？”诸如此类。正如《不明原因发热的鉴别诊断》一书所说：“没有普遍适用的诊断模式，能将各种诊断措施按一定的顺序排列，诊断策略主要根据不同患者的症状和体征来确定。必须采用逐步的系统化的诊断程序，根据发热患者病情的严重程度和临床状况来确定检查的先后缓急和范围。” 这本关于发热的鉴别诊断一书中将各项化验检查意义表述的很清楚。笔者本人也很反对一古脑的全套检查模式，因为这样有时不仅不利于诊断反而出现误导，因此所有进一步的特殊实验室检查必须有目的地进行，并且应建立在已有检查结果和认为可能的疾病基础之上。正如作者所说：“无目的的‘霰弹射击样’的诊断很少会有结果，只能给人一种检查者很无能的印象，会导致混乱，从而影响诊断的进程。” 其实说到底病史和体检检查在临床医学工作中相当重要，但现今的临床医生却越来越依赖于影像学检查，从而沦为了仪器设备的“奴隶”，比如同样是发热肺部有实变，细菌性肺炎听诊是湿罗音，而机化性肺炎则是Velvro罗音。笔者亲身经历的一个病例也说明了同样的问题，一个因为发热、咯血、气急的壮年男性肺部CT显示大片渗出影而被诊断为重症肺炎，在应用了多种高级别抗生素联系使用后，体温很快恢复正常，咯血和气急也有好转，只不过2次复查肺部CT结果均是肺部渗出影无明显吸收，因此转诊笔者的医院。笔者只是在患者的心前区听诊就明白原先的诊断出现了偏差，患者心前区可以听到明显的收缩期杂音，这是二尖瓣脱垂形成的，影像学的改变则是由于二尖瓣脱垂后出现的心功能不全带来的。 当然随着检查和检验技术的提高以及经验的积累，医生们有时可以反过来推断患者可能的疾病从而进行相对特异的检查。例如笔者刚才说的老年女性患者，因为观察到胸部CT片是两肺弥漫的磨玻璃影，体征上没有湿罗音但呼吸困难明显，这种情况基本上只有卡氏肺孢子菌病才有，而这种特殊的病原体感染又只有免疫缺陷到了相当严重的程度才会发生，这各免疫缺陷患者有的是长期服用糖皮质激素或者免疫抑制剂，而如果没有这样的服药史则只有艾滋病才会患上此病。这样的例子还有上面的心衰二尖瓣脱垂患者，因为笔者观察到患者多次肺部影像两肺渗出影均以内中带为主，胸膜下没有受累根本不符合肺炎以肺泡渗出的病理学基础，而恰恰是肺水肿的征象从而将体格检查与影像学检查联系起来。这可能是先验知识的另类解释吧，就是将长期工作中每个疾病的影像学和实验室检查特征抓住，转化成一种医者的直觉和先验知识。 第二个法则是例外，穆克吉先是以自闭症为例，谈到了精神病学家对“自闭症”不断深化和纠正的认识过程。比如早期认为自闭症和异常的神经系统发育有关，于是20世纪60年代建立的理论认为自闭症是父母对孩子情感冷淡的结果。而这一理论从所有与自闭症相关的现象看非常符合，即患有自闭症的儿童的父母好像和孩子比较疏离，而自闭症儿童可能也模仿父母的情感反应，于是在20世纪70年代理论进一步形成了“冰箱母亲”假说，即“冰箱母亲”不仅无法温暖她们自己，而且还养育出冰冷、沉默和有社交障碍的孩子最终导致孩子患上自闭症。但是后来人们发现这些理论并不完全符合实际情况，比如同样的自闭症家庭，其兄弟姐妹可能完全正常，而同卵双胞胎患病的概率基本相当，于是推论可能是基因所致，21世纪后应用新技术分析发现患病的孩子和未患病的父母之间有十几种基因不同，这些与大脑及神经发育有关的基因周围聚集着一些变异体，这这些变异体导致神经发育结构的改变才导致疾病的发生。 临床上我们知道很多疾病（特别是慢性病和癌症）的病因和发病机制还没有完全弄清，目前解释的模型是混合模型，举一个简单的例子，就是以前我们认为癌症是由于控制细胞分裂的基因变异，导致细胞无节制生长所致，于是我们的对策就是用针对细胞分裂的抑制剂（主要是化疗药）去治疗，但收效并不明显。又比如统计发现患有神经系统疾病的病人患上癌症的风险会降低，如帕金森氏病，但我们现在无法解释。这就是所谓“不按常理出牌”的医学问题--它们反映出我们理解上的缺陷，从而为我们指明构建新理论潜在的新方法。 我们知道21世纪在肺癌治疗领域最大的发展是出现了靶向治疗，但是在2002年-2003年间曾经有一项大规模的临床研究，在单用化疗药和联合化疗吉非替尼两个治疗组中，预后差别不大，在这一个看似失败的临床研究中，人们通过分层却发现吉非替尼对于女性非吸烟的腺癌患者效果很好，于是深入研究发现只有表皮生长因子受体（简称EGFR)存在突变的患者才对药物有反应，后来又发现有些突变存在天然耐药或者是后来导致耐药的原因之一，于是EGFR抑制剂开始沿着针对耐药机制深入研究，至今已是第三代药物登场，而第四代则在临床研究中。医学的进步总是在许多看似失败的结果寻找成功的因素，相信总会有例外的出现。 好的临床医生，能从日常工作中的蛛丝马迹中发现新的治疗方式，引领医学的新动向。例如在东亚地区（中日韩）有一种呼吸系统疾病较欧美高发，叫弥漫性泛细支气管炎，以往没有很好的治疗方式，后期本病常常死于呼吸衰竭。但在20世纪80年代早期有一个医生意外发现他的一位患者病情好转，在得知患者是在不知情的情况下，长期口服了红霉素。这位医生并没有轻率地让患者停用此药，也没有轻易放过这一现象，而是开始了随机双盲对照试验，最终证实了本病采用大环内酯药物治疗有效性，从而改变了本病的预后，从一个不治之症变成了可以控制的疾病。但可惜的是在我国这样的故事少而又少，这与我们临床医生长期以来不重视临床资料的收集整理、不重视随访，没有系统性地管理病人有关，但也和我们囿于原有理论怯于创新、乃至于缺乏合作开展临床研究有关。但可以预见进入21世纪以来随着大数据时代到来和新技术不断涌现，会有越来越多的“例外”出现在我们的临床工作中，也会有越来越多的临床研究来验证我们的假说，我们的观念也将受到越来越多的挑战和冲击。 第三个法则是偏见，穆克吉选择了乳腺癌治疗的历史来说明这一点，笔者在上大学时（20世纪90年代后期）学习到这一章节时说明乳腺癌的根治术，也亲眼见过这一手术方式给病人所带来的创伤和痛苦。但这一手术方式的形成竟然是因为20世纪美国的一个医学权威霍尔斯特德的认识所致。当时发现有些女性虽然接受了肿瘤切除术，但术后转移了的癌细胞还是遍布全身。于是霍尔斯特德认为这是手术遗留下的恶性组织导致癌症的复发，于是不仅要切除乳房，还要乳房下的组织包括肋骨、肌肉还有手臂、肩膀活动的肌肉深处的淋巴结一并切除。由于医学权威的推断再加上多数患者对于生的渴望，于是这样一个未经证实的“理论”在很长时间内没有人提出异议，从而形成了一则外科手术的信条。一直到了1980年费舍医生领导了一个随机试验来比较根治性手术和相对保守手术的差别，这项试验发现两者在预后上并无多大差别，而根治性手术却对患者生活质量带来严重影响。结果是到了今天根治性手术已经基本绝迹。 这种医学的偏见现象自从人类有了医学就伴随而来，例如在传统中医里，师傅带徒弟是一个司空见惯的行医模式，于是产生了不同的医学流派。在笔者行医的初期循证医学刚刚提出，那时候还是跟着不同的上级医生，但对同样的疾病处理完全不一样，许多老前辈在问及为何这样处理时，答案要么是“我的老师就这么说的”要么是“我的经验如此”。其实正如哲学家卡尔.波普尔所说：“一个科学系统的基本特点并不是指实验室的观点是可被证实的，而是指它的观点是可被检验的。”每一种理论都带有一种内在的可能性可以证明实验室是错误的，因此只有当理论或者观点通过预测和观察来证伪，才能被断定是“科学的”理论。 20世纪的后期以来，人类在医学研究的道路上采用越来越先进的办法开展了大规模的临床研究，从而一次又一次打破我们原有的知识结构，让我们针对一个个临床问题试图给出答案，有的成功了有的失败了。即使临床研究仍然会存在偏见的可能，临床医生有时候也会被研究结果完全相反结论搞得无所适从。例如前几年美国医学会对于高血压治疗的指南中将肾上腺能受体拮抗剂的地位下降引起极大争议，后来又不了了之。因此一个好的临床医生，应该既理解数据、试验和随机研究的重要性，又能很清醒地抵御它们的诱惑，让自己不被偏见所左右。 医学当然不只是这三条法则，但是所有的法则都涉及如何在不确定的条件下运用知识，你也可以有自己的法则，以试图让纯粹的知识与实际的知识和解。只有这样，医学作为“最年轻的科学”才能是最人性化的科学，而我们正在做的才是最美好、最精细的事。 著作权归作者所有
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