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【前言】 在大部分普通大众眼里，穿着白大褂的医生往往就是上帝派来拯救芸芸众生的神仙，拥有药到病除、起死回生的超能力。人们从来不曾认真聆听医生们的心声，同为人类的这个特殊群体，他们自己是如何看医学的。  【内容简介】 这本从医生视角揭露医学真相的图书，相信既会让医生产生强烈的共鸣，感慨医疗发展的艰辛，也会让非医学专业的读者从文字剖白中更了解医生如何在不确定信息下做出正确决策。 【作者简介】 作者: [美] 悉达多·穆克吉 印度裔美国医生及科学家。哥伦比亚大学医学中心癌症医师和研究员、哥伦比亚大学医学院副教授。畅销书作家，普利策奖获得者。 悉达多·穆克吉毕业于斯坦福大学、牛津大学和哈佛大学医学院，在牛津大学获得致癌病毒研究的博士学位，并在读书期间荣获罗氏奖学金。他的实验室主要致力于运用新型生物方法开发抗癌药物。他曾在《自然》《新英格兰医学期刊》《神经元》《临床研究杂志》等期刊，以及《纽约时报》《新共和》等报刊上发表过文章和评论。 【推荐理由】 在这医患关系紧张的年代，多些了解，就会多些宽容。 【为学书评】 悉达多·穆克吉 这本《医学的真相》是对《最年轻的的科学》一书的致敬。作者从一名实习学生到实习医生，再到肿瘤学研究员，最后成为一名治疗癌症患者的主治医师，发现医学教育中缺失了很重要的一部分。这本书从一些真实的案例中不断反思，试图从科学视角提炼出医学的法则。 一、医学有法则吗？ 医学是最年轻的科学。 翻开人类古代到中世纪的历史，不难发现科学与宗教一直纠缠不休。“科学有规律可循——真理建立在重复的实验观察之上，这些观察描述了自然界中一些普遍适用的、可概括的特性。”，所以人们在生产力落后的当时还不能解释某些事物规律时，宗教占了上风。 相比天文学、物理学、化学，医学的科学发展更为滞后。医学的规律无法直接用等式、常量或数字来表述。人们根据完备的信息做出完美的决定很容易，而现实“医学却要求你用不完备的信息做出完美的决定。”。 这是因为“生物学是三大基础科学中最无规律可循的一门，一开始就没有什么规则可循，普遍适用的规则更少。生物学当然必须遵守物理学和化学的基本规律，但生命总是存在于这些规律的边缘和夹缝之中，这就迫使生物学要屈从于规律濒临崩溃的边缘。” 作者探求医学的法则并不是试图将这一知识领域精编或还原成某种重大的、普遍适用的规则。相反，在他的想象中，年轻医生会把这些法则当作指导规则，用以自学，尤其当他在从医之路踯躅、不得要领之时。作为读者的我们，也许能在下面这些法则的镜子里，看到自己的影子。 二、医学法则有哪些？ 法则一 为什么敏锐的直觉比单一的检查更有效？ “在医学中，每一个诊断上的挑战都可以被想象成一次概率游戏。” 这句话正好应证了近日一篇新闻《新冠肺炎核酸检测“假阴性”引关注：多个环节影响病毒检出率》，这一点在中国医学科学院院长王辰院士处也得到了验证。2月5日王辰在接受央视采访时表示：“并不是所有的病患都能检测出核酸阳性，对于真是新型冠状病毒感染的病人，也不过只有30%至50%的阳性率。通过采集疑似病例咽拭子的办法，还是有很多假阴性。”。 一项检测只有在预设概率时的情境中才能被合理地解读。就好像格劳乔·马克思（Groucho Marx）手册里的一条规则：你需要先大致了解答案，才能真正获得答案（与此类似，对于一个肯定会接受你成为会员的俱乐部，你就不必想方设法进入了）。 如果你不能使用先验知识，对于未来，你将不可避免地做出荒谬的判断。“这是我们凭直觉感知世界的方式——没有绝对的知识，只有附带条件的知识。”贝叶斯如是说。历史不断重演，统计学模型也是如此。过去是未来最好的向导。所以，“吹哨者”才成为时代的英雄。 法则二 为什么不同的人对相同的药物反应不同？ 作者通过自闭症孩子病理分析，推翻了冷漠双亲或“冰箱型母亲”的致病诱因，得出的结论是：“大多数疾病的模型都是混合模型，过去的知识和现在的知识也混杂到一起。这些混合模型对于系统地了解疾病做出了错误的引导，使我们无法全面地去了解。”。 “在癌症药物学界长期存在这样一个事实：临床开发的药物中有90％难逃失败噩运。这种现象在制药行业被称为“死亡之谷”——在临床开发的初级阶段，一种新药物的研究开发进展很顺利，似乎又将成为科学史上的里程碑，但在真正的临床试验中却不可避免地失败了，再也难见其身影。” 针对上述现状，作者推崇的思维模式是反其道而行之。如果某种药物在临床1000例患者中，仅对一名患者有效，那么就去研究为什么仅对一例有效。 这一法则的观点是：“不符合我们当前疾病模型的数据已经变得尤为重要了，不仅因为我们重新评定了人类所掌握的知识的本质，也因为我们每天都产生更多这样的数据。不要将各种各样的药物和手术看作是医疗干预，而要将它们视为调查研究的探针。我们要把每一种药品看成是一种来干预人类生理机能的化学工具，一种分子结构样式的手术刀，例如阿司匹林关上了发炎系统的开关，利普妥拧紧了胆固醇代谢的螺丝钉。我们运用这种调查探针越多，生理机能被改变的可能性就越大，隐藏的、内在的逻辑被发现的概率也就越高。”。 最有力验证这一法则的医学发现数不胜数： 天花是18世纪末流行病之一，死亡率高达40％。当时英国民间流传那些得过牛痘的人不会患天花病。一名乡村医生Edward Jenner（1749-1823) 从中探索，制造出第一个疫苗，并创立疫苗免疫的理论和实践，人类得以在1980年根除天花。 Robert Koch从一片被遗忘在实验室长出了不同颜色斑点的马铃薯上，发现并创造了革命性的选择性培养细菌的方法。对疾病细菌学理论以及发现炭疽，伤寒，脑膜炎，麻风，破伤风，梅毒，结核病的病原菌都做出了贡献，他也因此于1905年获得诺贝尔奖。  青霉素抗生素特质的发现就像小说里的情节。一个假期里被遗忘在室温下的培养皿，一些青霉菌的孢子偶然飘落其上……Alexander Fleming休假两周回来后发现培养皿里长满了金黄色葡萄球菌 ，除了那些被青霉菌污染的地方。 后来Ernst Chain和Howard Florey的研究开发了青霉素的全部潜力。三人因为“发现青霉素及其在各种传染病中的疗效” 而共享1945年的诺贝尔生理学或医学奖。 因此，一个科学系统的基本特点并不是指它的观点是可被证实的，而是指它的观点是可被检验的。 “哲学家卡尔·波普尔（Karl Popper）在他1934年的著作《科学发现的逻辑》（The Logic of Scientific Discorery）中提出区分科学系统和非科学系统的重要标准。波普尔认为，一个科学系统的基本特点并不是指它的观点是可被证实的，而是指它的观点是可被检验的，例如，每一种理论都带有一种内在的可能性可以证明它是错误的。一个理论或是观点，只有自身具备一种性质——通过预测或观察来证伪，才能被断定是“科学的”理论或观点。如果一种理论不能证伪，那么它就是不科学的。如果要使医学成为真正的科学，那么，我们必须抓住每一个机会对它原有的模型去证伪。”。 法则三 为什么看似有益的医疗方案却是有害的？ “人类基因组一共有大约24 000个基因。在一些癌症中，24 000多个基因里大约有120个基因会发生变异，相当于每200个基因中就会有一个变异；而在其他一些癌症中，只有两三个基因会突变（为什么有些癌症非常复杂，而其他一些癌症从基因上看则相对简单一些？基因组测序工程所提出的问题就够出人意料的了，更别说答案了）” 基于基因科学的发展，作者对乳腺癌患者的“根治性治疗”手术提出质疑。致病因素是由于家族遗传基因还是其他病因诱导，在不确定性之下，却不敢贸然放弃“根治性治疗”方案。 人们常常会看到一些医学研究报告，标题吸人眼球，例如《过度摄入脂肪的女性罹患乳腺癌的机率增加50%》，其实这类研究本身往往就带有某种偏见，无论是试验者还是受访者。这就是海森堡不确定性原理。 在原子的世界里，海森堡不确定性原理认为要同时精确确定一个粒子的位置和动量是无法实现的。海森堡解释说，如果你发送一束光波测量粒子的位置，那么光波冲击到粒子会改变粒子的动量，因而也会改变它的位置，并且会这样无限进行下去；你无法绝对准确地测量粒子的位置和动量。 医学也有自己版本的“海森堡式”不确定性：当你接收一位病人进行研究时，你不可避免地改变了病人的真实心态，因此也改变了研究。用来测量主体的方法会改变主体的本质。 “每门科学都会遭受人们的偏见。即使我们制造了大量的机器来为我们收集、存储和处理数据，但人类才是这些数据最终的观察者、解读者和决定者。在医学上，偏见尤其严重，罪魁祸首就是“希望”。” 人们希望这种医疗方案有效，却常常遭遇相反的结果。 作者对于医学偏见的判断也许有些悲观，但也引人思考：“新医疗技术的到来非但不会削减偏见，反而会放大偏见。因为新的医疗技术需要更多人类的评判和理解来使研究有意义，这样一来就会产生更多的偏见。笼统的数据不是偏见问题的解决方案，这仅仅是更多微妙的（或是更大的）偏见的一个来源。” 三、医学的本质 先验知识、例外和偏见，是作者在本书里总结的三条法则。 尽管现代医学技术已经有了较高的水平，还是难以摆脱不确定性，这是因为医学进行的研究项目远要复杂得多、费力得多。虽然测试手段、研究方法和设备精度提高了，但比起过去的医生，今天的医生们在不得不应对先验知识、例外及偏见的时候，需要对此有更深度、更缜密的理解。 “托马斯在《最年轻的科学》中曾乐观地预言会有这样一个时期的到来：全知的、高精度的设备将用来测绘人体的所有功能，让知识不再有太多不确定性、局限或者空缺。” 但这只是一个梦想。老子的《道德经》曾曰：“飘风不终朝、骤雨不终日，天地尚不能久，而况于人乎？”，可见与不确定性共舞才是常态。 面对浩瀚宇宙，人类探索之路才刚刚起步，面对这群最年轻的科学探路者，让我们多些了解，多些宽容。 （文/Snow） |
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