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案例介绍 一名48岁的转移性黑色素瘤男性患者，接受CTLA-4抑制剂联合PD-1抑制剂治疗一个疗程后，出现新发的呼吸困难和干咳，体温100.6°F（相当于38.1℃），既往无肺病，也不吸烟。听诊器检查发现呼吸音减弱。然而患者无高烧或寒颤，心率和血压均正常。胸部CT成像检测发现双侧肺叶下方呈弥漫性磨玻璃样混浊，且右侧中部肺叶有轻微间质增厚，提示存在炎症或隐源性机化性肺炎。 医生最初采取经验性的抗生素治疗，结果患者呼吸困难和咳嗽加重，并接受住院治疗。然后采用雾化疗法也未获得改善。于是开始使用高剂量糖皮质激素1 mg/kg，结果症状改善，并且一直未出现发热。这提示患者出现的是免疫相关性肺炎（immune-related pneumonitis）。 抗PD-1/PD-L1等免疫检查点抑制剂类药物变革了肿瘤治疗，改善了很多癌症患者的生存。但与此同时，也带来了一些与免疫治疗有关的独特副作用，即免疫相关副作用，其中一种严重的致命性副作用就是免疫相关性肺炎，它是一种非传染性的肺实质炎症性疾病。 免疫相关性肺炎的发生率高吗？ 相比抗CTLA-4单药治疗，抗PD-1/PD-L1药物的总体免疫相关副作用的发生率较低，但肺炎的发生率则较高。一项最新的荟萃分析结果显示，在不同临床试验中，使用PD-1抑制剂治疗的患者，其肺炎发生率为0%~10.6%。 此外，抗PD-1/PD-L1药物与其他具有肺毒性的药物（例如化疗、靶向疗法等）联合治疗，或者既往接受过肺部放疗，也会进一步增加肺炎的发生风险。 免疫相关性肺炎有哪些症状？ 免疫相关性肺炎通常会被误诊为感染性肺炎或其他肺部感染。多达三分之一的患者是无症状的，最常见的初始症状包括持续性干咳、呼吸困难、发热和胸痛。通常在免疫治疗后数日内发生。 需注意的是，接受免疫疗法的患者可能不止出现肺炎这一种副作用，可能同时还有一些其他副作用，例如皮炎、结肠炎和内分泌疾病（例如下垂体炎和甲状腺炎）等，需要分别进行处理。 如何诊断免疫相关性肺炎？ 根据不良反应常用术语标准（CTCAE），将肺毒性的严重程度划分为1~4级。其中:
诊断首选胸部CT成像，而非标准的胸部X线扫描，因为CT成像可以辅助进行不良反应严重程度分级。 是否要做支气管镜检查尚存在争议。目前在使用支气管镜诊断肺炎方面缺乏统一的标准。但通过弹性支气管镜获得支气管肺泡灌洗液并对其进行检测分析，有助判断感染、炎症以及免疫过程。 抗PD-1/PD-L1药物治疗后肺炎的治疗和管理 小 结 肺炎（特指非感染性的肺实质炎症）通常在免疫治疗开始后的8周内发生。需强调的是，肺炎在这8周内的任何时间点都有可能发生，因此应当警惕一些可疑的症状。 肺炎是造成抗PD-1/PD-L1药物停药的主要原因之一。因此，放射科医师应仔细进行影像学检查，加强对免疫治疗相关的肺毒性反应的评估。 目前对于免疫相关不良反应的处理多为经验性的，通常取决于医生的临床经验，而缺乏前瞻性的试验验证。但根据美国临床肿瘤学会（ASCO）的推荐意见，总体的处理原则是在出现肺炎不良反应后，停止免疫治疗，直至肺炎严重程度降为1级或更低；一旦患者出现3/4级的严重肺炎，则永久停药。 参考文献 1. JUSTIN E. BALA-HAMPTON,ANGELA F. BAZZELL and JOYCE E. DAINS.Clinical Management of Pneumonitis in Patients Receiving Anti–PD-1/PD-L1 Therapy. J Adv Pract Oncol2018;9(4):422–428. 特瑞普利单抗（商品名：拓益，英文名：Toripalimab Injection）是君实生物自主研发的抗PD-1单抗，于2018年12月17日获批上市，用于治疗既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤。 |
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