作者：赵顺英 赵梦姣 刘辉 近年来，随着对慢性肉芽肿病(chronic granulomatous disease，CGD)认识的提高，大型儿科机构确诊的病例数逐渐增多，治疗和预防成功率有所提高。但由于总体对CGD尚缺乏充分认识，多数病例误诊时间较长，治疗和预防方面尚存在误区。鉴于CGD的表现具有一定的特征性，对诊断有提示意义，治疗和预防也具有特殊性，现将该病的临床表现和诊治总结如下。一、病因及发病机制 CGD是1种少见的原发性免疫缺陷病，于1954年由Janeway首次提出。美国的发病率约为1/20万～1/25万(活产出生儿童) ，但从临床经验分析其真实发病率可能高于此数据，我国具体的发病率尚无相关数据。CGD是由于编码吞噬细胞内还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)过氧化物酶复合物各组分的基因缺陷引起，该酶复合物负责吞噬细胞的呼吸爆发。正常情况下，当病原体侵入机体时，吞噬细胞可将病原体吞噬进入吞噬体内，激活细胞内的过氧化酶复合物，在吞噬溶酶体处将O2还原为O2-或其他活性氧如H2O2，快速产生反应性氧自由基，即'呼吸爆发'。反应性氧自由基和蛋白共同介导微生物的杀灭。O2-产生的数量，可通过细胞色素C还原实验直接测定或通过二氢罗丹明流式细胞分析(DHR)方法间接测定。CGD患者由于基因缺陷导致NADPH氧化酶复合物功能异常，致使吞噬细胞杀菌能力减弱或丧失，导致反复感染，以及过度炎症反应形成肉芽肿，故本病称为CGD。NADPH氧化酶复合物由5个亚基组成，包括gp91phox、p22phox、p47phox、p67phox及p40phox，所对应的编码基因分别为CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4。前4种为主要突变类型，除CYBB基因缺陷为X连锁隐性遗传(XR-CGD)外，其余均为常染色体隐性遗传(AR-CGD)。此外，两种鸟苷酸结合蛋白(G蛋白)也参与了NADPH氧化酶的活化，分别为Rap1A、Rac2，上述5种亚基或G蛋白异常，均可致氧化酶复合物功能异常。NCF4基因突变及Rac2基因突变较为罕见，仅为个例报道。
二、临床表现 CGD主要表现为反复严重的细菌和(或)真菌感染，以及过度炎症反应导致的肉芽肿形成。另外，患者合并自身免疫性疾病。本病的一些临床表现不同于其他免疫缺陷病，对诊断具有提示性。 (一)发病年龄 发病年龄不等，可在新生儿期发病，也可在成人期发病，发病年龄与吞噬细胞内残余NADPH氧化酶活性有关。我们目前已诊断数例新生儿病例。 (二)肺部表现[1,2,3,4] 肺部病变在本病最常见，也是致死的主要原因，分为肺部感染性和非感染性疾病。 1．肺部感染性疾病： 约80%的CGD患儿合并肺炎，其他肺部并发症还有肺脓肿，最易感染的病原体分别为曲霉菌、触酶阳性菌(洋葱伯克霍尔德杆菌、黏质沙雷菌、奴卡菌)、金黄色葡萄球菌及结核分枝杆菌[5]。 根据我们的病例分析，无论何种病原体感染，临床症状无特异性，主要表现为发热、咳嗽，真菌感染时可有胸痛、咯血，但影像学表现具有共性，对诊断有提示性。由于病理表现为肉芽肿，共性表现为多发结节样实变，进展时肺部呈团块状或大叶实变，但仍见结节性实变并存(图1，2)，少数形成坏死性肺炎和肺脓肿，纵隔或肺门淋巴结肿大、胸腔积液少见[6,7]。影像学上呈结节性实变表现对本病有提示性，目前我们根据影像学表现主动发现的病例明显增多，尤其是新生儿病例。但不同病原体引起的肺部感染，临床和影像表现可所有不同。 
图1～3 慢性肉芽肿患儿肺CT表现 图1：可见多发结节性实变，边界清楚；图2：可见大叶实变和结节性病变；图3：可见弥漫性网结节性改变，伴少许实变 (1)侵袭性肺曲霉菌感染： 在所有免疫缺陷性疾病中，CGD最易合并侵袭性曲霉感染，也是引起CGD患儿死亡的首要原因。我们以往研究发现在非血液病肿瘤和非重症病房患儿，CGD是肺部侵袭性曲霉感染最常见的高危因素[8]。烟曲霉占首位，其次是构巢曲霉菌。多数为慢性侵袭性曲霉感染，有些患儿可无明显发热、咳嗽等症状，病情恶化时出现高热、咳嗽，甚至咯血。生长发育迟缓有时是CGD患儿发生慢性侵袭性真菌感染的表现。影像学特点是多发结节影及团块影，由于为慢性感染，晕轮征及空洞较急性感染少见[6]。 肺部感染可播散到胸壁，出现胸痛和化脓性包块，甚至破溃。若病变侵袭胸膜及胸壁，CT可见胸膜增厚、骨膜反应及骨质破坏。也可播散到其他部位如肝和中枢神经系统，引起肝曲霉和脑内曲霉感染。 曲霉感染的诊断依据痰液、肺泡灌洗液(BALF)、脓液、组织培养和组织病理，而血清GM检查阳性率低，可能与无血管侵袭有关。 文献报道CGD可发生'暴发性肺炎'[9]。患者暴露于霉菌环境，吸入大量抗原，肺组织内单核-巨噬细胞被激活，产生大量炎症因子，引起过度炎症反应。CGD潜伏期短，多在接触霉菌环境后10 d以内发病。病初即可表现为发热、咳嗽、呼吸困难，并且病情进展快，呼吸困难进行性加重，常需气管插管及机械通气支持。肺部CT可表现为网状及结节状改变，组织病理学检查可见多发均匀的肉芽肿，并有炎性细胞浸润。我们发现类似的病例，但结合影像学和病理表现诊断过敏性肺泡炎。 (2)洋葱伯克霍尔德菌肺部感染： 根据我们病例分析，洋葱伯克霍尔德菌是引起CGD患儿肺部感染第2位的病原体，一般对碳青霉烯类抗生素耐药，治疗困难，易进展引起血流感染和脓毒症，常合并肝脾肿大，是导致CGD患儿死亡的第2大原因。肺部影像学表现为大叶实变，可发生于多叶，伴有结节样实变。本菌对复方磺胺甲基异噁唑敏感，长期使用复方磺胺甲基异噁唑预防可有效减少感染次数及感染程度[10]。诊断依据病原学检查。英国指南推荐应用环丙沙星治疗。虽然该药在我国禁用于18岁以下患儿，但洋葱伯克霍尔德菌肺部感染为环丙沙星治疗的适应证，建议征得家长知情同意后使用，我院病例均使用本药控制。 (3)金黄色葡萄球菌肺部感染： 金黄色葡萄球菌也是引起CGD患者感染的病原体之一，婴幼儿更常见，尤其是新生儿。此类感染多伴有皮肤脓疱疮或其他类型皮肤感染，也可引起肝脓肿、肛周脓肿及化脓性淋巴结炎，表现为高热、咳嗽、咳痰，严重者可有败血症表现。影像学检查可见肺内结节实变影、大叶实变，严重时形成坏死性肺炎或肺脓肿等。诊断依据病原学检查。 (4)肺结核： CGD患儿发生与卡介苗接种相关的肺结核较自然感染的肺结核更多见。诊断依据病原学检查。 (5)奴卡菌肺部感染： 奴卡菌是引起CGD患者感染的病原体之一，可累及肺部、皮肤、眼睛，也可引起全身播散性疾病，其中肺部是最常见的感染部位。影像学表现多为结节性实变，常有空洞形成，病变可游走。Dorman等[11]回顾性研究了23例CGD患者，发现有28次奴卡菌感染，均累及肺部，其胸片表现多样，包括实变(78%)、结节(19%)、空洞(15%), 1/3的患者同时合并其他病原体感染，其中以曲霉菌感染多见。国内目前报道较少，我院确诊2例，可能与本菌生长缓慢，形态特殊(革兰阴性球菌)，容易漏诊有关。治疗应用复方磺胺甲基异噁唑或碳青霉烯类抗生素。若治疗得当，奴卡菌感染一般不会引起CGD患儿死亡。 2．非感染性炎症性疾病： CGD患儿的肺部表现除反复感染外，还可表现为非感染性炎症反应，如间质性肺疾病[12,13]。我们收治60余例患儿中，诊断3例间质性肺炎，1例并发红斑狼疮肺损害，5例过敏性肺泡炎，影像表现为弥漫性小叶中心结节阴影(图3)。在此5例过敏性肺泡炎中，4例吸入曲霉，1例接触粉尘，4例与曲霉有关的患者在激素治疗过程中发展为侵袭性肺曲霉病，另1例肺部病变经激素治疗后控制。 (三)其他表现 1．皮肤淋巴结感染： 本病易发生皮肤淋巴结感染，包括皮肤脓疱疹、肛周脓肿。我院收治CGD患儿约70%有肛周脓肿，56%出现皮肤或淋巴结感染并在局部形成瘢痕(图4)。卡介苗瘢痕也较大，这些对CGD的诊断也有提示性，我们的病人数以上存在皮肤瘢痕。 
图4 慢性肉芽肿患儿口角附近皮肤瘢痕 图5 慢性肉芽肿患儿X线胸片示腋窝淋巴结钙化 2．卡介苗接种异常反应： 卡介苗相关疾病包括局部性、区域性、远距离性及播散性卡介苗病。出现卡介苗接种处化脓和破溃，同侧腋下淋巴结结核和钙化(图5)，或伴有颈部、锁骨下等部位淋巴结结核。有些患儿合并肝门和腹腔淋巴结或纵隔淋巴结肿大，严重者可播散到肺部、骨、肝脾等，个别更严重的病例血培养结核分枝杆菌阳性。 卡介苗接种后异常反应是CGD的首发表现，对CGD具有提示性。根据我们收治的病例分析，CGD患儿接种卡介苗者均发生了卡介苗接种后异常反应。因此有此表现的肺部感染者，尤其是肺部影像呈结节表现，提示CGD的可能性较大。 3．其他部位感染： 包括肝脓肿、血流感染、骨髓炎等。 4．肉芽肿性疾病： CGD患儿由于过度活跃的炎症反应导致肉芽肿形成。典型的肉芽肿为非干酪坏死性，可发生于脑、肺部、肝脾和胃肠道。若发生于消化道及泌尿道，可引起脏器阻塞，如食管狭窄、幽门梗阻、肉芽肿性结肠炎以及输尿管梗阻等。一般肉芽肿内无病原体存在，对激素治疗反应好，提示其发生与病原体感染无关。其中，胃肠道受累尤其是炎症性肠病可能是CGD的首发表现。肝脏异常包括结节性增生、非肝硬化性门脉高压，肝脾肿大。 5．自身免疫性疾病： 主要有红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节病、IgA肾病、抗磷脂综合征、特发性血小板减少症等。 近来有报道CGD患儿可合并巨噬细胞活化综合征(MAS)，发生于诊断前或诊断时，多数伴有严重感染[14]。我们收治的一些重症肺炎合并血流感染的CGD患儿，并发了本病。
三、诊断 1．四唑氮蓝染料(NBT)试验： 最早用于诊断CGD，是1种对中性粒细胞内NADPH氧化酶活性做定性检测的方法。本实验有一定局限性，若CGD患儿的NADPH氧化酶部分表达，可出现假阴性。 2．DHR试验： 目前最常用的诊断方法，原理是采用流式细胞仪技术检测中性粒细胞受佛波酯(PMA)刺激后产生的过氧化物将无荧光的二羟罗丹明(DHRl23)氧化为有荧光的罗丹明的能力。中性粒细胞产生的超氧化物可氧化染料，生成荧光产物，因此，荧光的强度可直接反映超氧化物的水平。 3．NADPH酶活性测定： CGD主要由NADPH氧化酶NOX2的缺陷引起，大部分通过运用能与ROS反应生成具有特殊性能产物的探针来检测NADPH氧化酶的活性。 4．基因检测： 可从分子水平明确CGD诊断，检测携带者并进行产前诊断。CGD患儿常见基因突变类型主要包括小片段插入/缺失、错义突变、无义突变和剪接位点突变等。目前大片段的缺失和重复在CGD患者少见报道，这可能与此突变类型难以用常规测序方法检测出有关。最近，阵列比较基因组杂交(CGH阵列)和多重连接探针扩增(MLPA)检测基因的拷贝数变异(CNVs)也开始应用于CGD患者。
四、治疗 1．急性感染治疗： (1)抗细菌治疗：每例CGD患儿，必须进行病原体检查和药敏试验，可根据药敏试验应用抗生素。若病原体未明确，根据英国CGD诊疗指南考虑到洋葱伯克霍尔德菌肺部感染最常见，建议首选环丙沙星治疗，儿童7.5 mg/(kg·d)，12 h 1次。当合并严重败血症时，首选糖肽类抗生素及环丙沙星，若膈以下脏器感染时，可加用甲硝唑。若形成积脓或脓肿，药物很难进入脓腔发挥杀菌作用，需要外科手术引流。(2)抗结核治疗：自然感染结核分枝杆菌者，可使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物，严重结核病或耐药结核病，可加用利奈唑胺、环丙沙星、丁胺卡那霉素等。γ-干扰素(IFN-γ)对抵御分枝杆菌感染有一定疗效，因此，当CGD患儿合并分枝杆菌感染时可予IFN-γ治疗。因卡介苗株(减毒牛型结核杆菌)对吡嗪酰胺天然耐药，与卡介苗接种有关的结核病不用此药。(3)抗真菌治疗：当真菌类型不确定或感染较重时，需联合使用两性霉素B及伏立康唑或卡泊芬净抗感染治疗。若药物治疗效果不佳，或为丝状真菌或构巢霉菌感染时，需行外科手术切除实变。当对多种抗真菌药物耐药，发生致命性感染时，可考虑造血干细胞移植。(4)糖皮质激素：尽管既往存在争论，但目前主张在与抗感染药物联合的情况下，激素可用于炎症性并发症，如爆发性真菌肺炎、侵袭性肺诺卡菌感染、肝脓肿、间质性肺疾病以及合并MAS患儿。 2．原发病治疗： CGD有效的方法是造血干细胞移植(HSCT)，但移植后可能出现严重感染、移植排斥反应及移植物抗宿主病等并发症，引起死亡。有报道观察20例HSCT移植患者，2例死于播散性真菌感染，18例移植成功患者生存时间为4～117个月(中位数为61个月)，50%患者移植后出现移植物抗宿主病[15,16]。有大型的前瞻性多中心研究发现，入选56例CGD患儿(平均年龄13岁)，均采用了清髓性造血干细胞移植，其中42例是高危患儿，移植后的结果显示2年总生存率为96%，无事件生存率为91%，重度急性移植物抗宿主病的累积发生率仅为4%，慢性移植物抗宿主病发生率7%，稳定的骨髓供体细胞嵌合率出现在93%存活患儿中[15,17]。此外，2例成年患者移植后顺利生育后代。目前国内一些单位已开展HSCT，在骨髓干细胞移植中，同胞供者是骨髓干细胞的最好来源，但配型很困难。以往研究已经证实，使用完全吻合非血缘关系供者和HLA匹配同胞供者在移植的成功率无明显差异[18]。脐带血移植可能是此类患者的另一个选择，但有关报道很少。总之，对于具有极低甚至缺失的NADPH氧化酶活性的CGD患儿，应尽早进行非血缘关系供者或同胞供者的骨髓移植[19]。 3．预防感染： (1)预防细菌感染：患者均应予复方磺胺甲噁唑预防细菌感染，该药抗菌谱很广，可明显减少严重感染的发病率。推荐剂量为甲氧苄氨嘧啶5 mg/(kg·d)，分2次。(2)预防真菌感染：患儿应避开容易滋生霉菌的环境，如花园、草地、废弃的房屋等，应给予伊曲康唑预防真菌感染，<13岁或<50 kg：100 mg/d，≥13岁或≥50 kg：200 mg/d，用药时应定期监测肝功能。(3)IFN-γ：有研究表明IFN-γ可增强CGD患者免疫功能，减少CGD患儿严重感染次数。用量为<0.5 m2：1.5 μg/m2，每周3次；≥0.5 m2：50 μg/m2，每周3次，但对其应用尚存在争论。
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