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腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，发病机制较为复杂，多种原因导致髓核组织从纤维环破裂之处向椎管或神经根管内突出，从而引起腰腿痛等临床症状。近年来，医用臭氧在腰痛疾病的治疗中取得了一定成效。医用臭氧椎间盘或椎旁间隙注射是治疗腰椎间盘突出症的新技术，并且治疗风险小、安全性高、治疗效果显著，值得临床进一步推广。 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。 1.腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关联，互为加重因素。 3.马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的作用机制 1. 氧化作用 医用臭氧是一种极不稳定的气体，具有氧化和氧饱和作用，可溶解于血液或组织液中，能够提高局部组织的含氧量，促进局部组织的新陈代谢。医用臭氧是一种强氧化剂，能够使髓核内的蛋白多糖分子变性，同时中和核内带负电荷的硫酸软骨素，导致髓核水分丢失，从而缩小髓核体积，解除突出髓核对神经根的压迫，减轻疼痛症状。 2. 抗炎作用 Han等研究发现，医用臭氧可通过激活抗氧化酶的过度表达清除氧自由基，同时刺激血管内皮细胞释放一氧化氮及血小板源性生长因子，引起血管扩张，改善血液循环，从而促进炎症物质吸收。徐传华等研究发现，腰椎间盘突出症患者注射医用臭氧后血清肿瘤坏死因子－α及白细胞介素( interleukin，IL-6）等炎症因子的水平均较治疗前下降，认为医用臭氧具有良好的抗炎作用。Bocci认为，医用臭氧可直接作用于神经末梢，起到抗炎、镇痛的作用。 3. 抑制免疫反应作用 医用臭氧可刺激拮抗炎症反应细胞因子和免疫抑制细胞因子的释放，抑制免疫反应。李坚等研究发现，医用臭氧能在一定程度上抑制腰椎间盘突出症患者自身异常的免疫反应，这可能是医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的早期作用机制之一。陈荣涛等研究发现，医用臭氧能够抑制腰椎间盘退变模型中异常的自身免疫反应，这可能是医用臭氧治疗腰椎间盘退变引起的腰痛作用机制之一。 4. 镇痛作用 神经末梢受到炎症刺激后P物质等致痛物质的释放增多，从而出现疼痛症状。朱少铭等研究发现，在突出的椎间盘内注射医用臭氧，可以减少P物质的释放，抑制痛觉传递，从而发挥镇痛作用。 注射入路、方法及部位 椎间盘内注射医用臭氧的常用入路，包括经侧后方入路和经后方入路。经侧后方入路注射医用臭氧，可通过安全三角区进入椎间盘，不破坏椎管内组织，但于椎间盘内或椎间孔处注射臭氧后，无法操控进入突出髓核及神经根周围的臭氧。经后方入路注射医用臭氧，可经椎管直接将臭氧注射于椎间盘内，使大量臭氧聚集在病变神经根周围，能够有效缓解疼痛症状。经后方入路注射医用臭氧是中央型、旁中央型及旁侧型腰椎间盘突出症的理想入路，该入路尤其适用于伴有高髂嵴的L5-S1椎间盘突出症患者。俞志坚等研究发现，采用经后方入路注射医用臭氧治疗的腰椎间盘突出症患者，其疼痛消退速度及减轻程度均优于经侧后方入路治疗者;但经后方入路注射医用臭氧对术者的技术要求较高，且手术时间相对较长。 注射浓度及剂量 由于医用臭氧具有神经毒性，进行体内注射时应注意控制其浓度及剂量。Bocci等研究发现，血液中医用臭氧的浓度为10～80μg/mL时，医用臭氧浓度与疗效之间呈倒“U”形曲线，医用臭氧浓度为 40μg/mL时可以获得最佳疗效。许维澄等研究发现，向大鼠鞘内置管模型导管中注入60μg/mL的医用臭氧10μL，可以损伤大鼠的运动功能，这可能与高浓度医用臭氧诱发了脊髓细胞凋亡等有关。林小雯等研究发现，胎鼠离体脊髓神经元钙通道的激活效应与医用臭氧浓度相关。张保勇等研究发现，不同浓度的医用臭氧对大鼠坐骨神经鞘的病理损害程度不同，低等或中等浓度的医用臭氧对大鼠坐骨神经鞘无明显毁损作用，高浓度的医用臭氧对大鼠坐骨神经鞘有明显的毁损作用，且毁损程度随医用臭氧浓度的升高而加重。Niu 等研究发现，低浓度的医用臭氧可以降低血清中 IL-6、免疫球蛋白 G( immunoglobulin G，IgG) 及IgM 的表达，能够起到抗炎、镇痛的作用; 高浓度的医用臭氧可以增加血清 IL-6、IgG 及 IgM 的表达，引起炎症反应。王德全等就相同浓度但不同剂量的医用臭氧对腰椎间盘突出症患者 CT 表现的影响进行了研究，发现椎间盘内注射医用臭氧剂量为15～25 mL时疗效最佳。 临床疗效 Buric 等采用经皮穿刺臭氧注射溶核术治疗腰椎间盘突出症患者108例，并对其进行了5～10 年的随访，发现 81% 的患者临床症状明显缓解，未反复出现腰痛及下肢神经根性疼痛。Perri等挑选154例腰椎间盘突出症患者进行前瞻性、双盲、随机对照试验，对照组采用椎间孔内注射类固醇类药物及麻醉剂治疗，观察组在对照组的治疗基础上行经皮穿刺臭氧注射溶核术，随访发现观察组的疗效优于对照组。谢起文等采用椎间盘内联合椎旁注射臭氧治疗腰椎间盘突出症患者122例，结果发现患者的疼痛视觉模拟量表评分较治疗前明显下降，认为该法镇痛效果良好。彭静等采用臭氧治疗腰椎间盘突出症患者104例，总有效率为77.1% 。黄松等研究发现，医用臭氧消融术结合针灸治疗腰椎间盘突出症，可以有效缓解疼痛症状，促进腰椎功能恢复。孙明举等采用后路椎间盘镜结合臭氧治疗腰椎间盘突出症患者67例，优良率达 98.5% 。崔洁娜等采用医用臭氧联合射频靶点热凝和硬膜外置管注射治疗腰椎间盘突出症患者220例，效果良好，认为该法可以通过减轻神经根无菌性炎症达到缓解疼痛的目的。窦瑜贵等研究发现，靶点射频热凝联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，可以有效缓解疼痛症状，具有远期疗效好、安全性高的优点。吴尔军等研究发现，靶点热凝联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的效果优于单纯靶点热凝，认为该法可能通过降低炎症反应程度及升高超氧化物歧化酶水平达到治疗目的。 总结 有关医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床研究，以单节段腰椎间盘突出症居多，可能是若对多个病变节段进行医用臭氧注射容易降低椎间盘高度，造成黄韧带等组织出现皱褶，从而形成新的压迫。医用臭氧注射是治疗腰椎间盘突出症的新方法，医用臭氧的注射入路、方法、部位、浓度和剂量目前尚无统一标准。为了提高医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性，临床应根据病变节段位置及腰椎间盘突出类型选择合适的注射方法、注射入路及注射部位，综合考虑各方面因素确定注射浓度及剂量，术中谨慎操作、避免造成不必要的损伤。 患者：于某某 |
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