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文章来源：中华精神科杂志2019,52(4):247-252 作者：赵晓晖 魏镜 李涛 曹锦亚 姜忆南 Kurt Fritzsche 目的 探索躯体症状障碍（SSD）患者的临床特征。 方法 采用方便取样法选取北京协和医院精神科、中医科和消化科门诊患者作为研究对象。根据入排标准，共纳入210名被试完成自评问卷，并经过结构化诊断访谈得出SSD的诊断。分析SSD患者的临床特征，并与非SSD患者比较，同时比较来自3个科室SSD患者的临床特征。 结果 （1）被试中有27.1%（57/210）被诊断为SSD；患者年龄（43±13）岁，其中女性占61.4%（35/57），与非SSD患者各项人口学资料的对比差异均无统计学意义。（2）45.6%（26/57）的SSD患者躯体症状持续时间超过2年，29.9%（17/57）报告近1年就诊次数超过20次。过去6个月接受过治疗的SSD患者有46.8%（22/47）治疗满意度3~5分，44.7%（21/47）对治疗效果评分3~5分。（3）SSD患者较各科室非SSD患者各项自评量表得分差异均有统计学意义（P<0.05）；与精神科非SSD相比，在躯体症状、焦虑相关量表及12项健康调查简表（SF-12）亚量表精神健康总评（MCS）间差异有统计学意义（P<0.05）。三个科室的SSD患者在诊治情况和各项自评量表得分的比较差异均无统计学意义。 结论 SSD患者的身心受疾病影响较为严重，应得到积极治疗。综合医院精神科，尤其会诊联络精神医学亚专科工作应重点关注该类患者并开展更深入研究。 躯体症状障碍（SSD）是美国精神医学学会于2013年在DSM-5中提出的新的诊断名称和概念，用于定义一类因一种或多种躯体症状而感到痛苦或日常生活受到显著破坏，并存在与该症状相关过度的想法、感觉和行为的患者，且诊断不再要求症状没有躯体基础。该类患者多见于综合医院，用常规诊疗方式接诊往往导致医患关系不良，且患者反复进行不必要的诊疗，浪费医疗资源[1]，要达到良好疗效需采取有针对性的心身医学干预方式[2,3]。既往DSM-Ⅳ中躯体形式障碍（SFD）的主要表现也是患者反复主诉躯体不适，但诊断要求患者的症状没有躯体基础（医学难以解释的症状）。虽然形式上DSM-5是取消了SFD的诊断而新增了SSD，但两者的诊断要点存在很大差别，并非简单变换诊断名称。近年来，国际医学界正积极开展SSD相关研究，但国内对其的研究相对滞后。为探索SSD在我国综合医院患者中的适用和检出情况，本研究依托一项由中-德合作的国际心身医学多中心研究项目，描述性探讨北京协和医院不同专科门诊SSD患者的临床特征，为该病的临床诊治和进一步深入研究提供参考。 对象和方法 一、对象 采用方便取样的方法，在我院门诊候诊患者中邀请当日即将就诊者本人参加。入组标准：（1）年龄>18岁，男女不限；（2）因自身困扰求医；（3）读写能力可；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）替他人求医；（2）本次来院仅为取药；（3）交流困难、语言障碍、阅读或书写障碍者；（4）存在认知功能受损、脑器质性疾病；（5）重性精神疾病；（6）具有强烈的自杀倾向。研究者在选定的科室门诊连续询问候诊者，对符合入排标准并接受邀请，且签署知情同意书者进行问卷调查和结构化诊断访谈。整个过程调查者对患者的诊断及将就诊的医生均不知情。选定的科室为精神科、中医科和消化科，因需兼顾临床和科研安排，我们分别在2016年5月至2017年3月（每个科室纳入50例）和2018年1~2月（每个科室纳入20例）进行调查，2次共纳入210例受访者。本研究通过北京协和医院的伦理审批（批号：S-K276）。 二、方法 1．研究工具： 采用结构化诊断访谈方式，由具有一定内科和精神科临床经验的精神科专业人员根据DSM-5临床定式检查-研究版（SCID-5-RV）中的'SSD及疾病焦虑障碍'章节，做出SSD的诊断。患者除填写自编的人口学资料及生活方式、就诊情况（包括治疗满意度和治疗效果，分值均为0~5分，分数越高满意度/效果越高）问卷外，还需完成如下自评量表。（1）患者健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）：用于量化患者在过去4周内躯体症状的数量和严重程度，总分0~30分，分值越高症状越重，≥10分为多躯体症状。（2）WHO残疾评定方案2.0（WHO DAS 2.0）：用于量化评价患者完成日常生活任务的功能受损程度，总分0~100分，分数越高者残疾程度越严重。（3）患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）：评价患者过去2周受到抑郁症状困扰的程度，总分0~27分，分值越高者抑郁症状越严重，界值10分。（4）广泛性焦虑量表（GAD-7）：评价患者过去2周受到焦虑症状困扰的程度，总0~21分，分值越高者焦虑症状越严重，界值10分。（5）健康焦虑量表（WI-8）：评定患者在过去4周的患病信念和健康担忧，总分8~40分，分值越高者健康焦虑程度越严重。（6）SSD诊断B标准量表（SSD-12）：评价患者对躯体不适的感受和应对方式，总分0~48分，分值越高者对躯体不适的反应程度越严重，界值16分。（7）躯体症状量表-8（SSS-8）：用于量化患者在过去1周的躯体症状负担，总0~32分，分值越高者躯体症状负担越重，≥12分为高度负担。（8）12项健康调查简表（SF-12）：评价患者在过去4周内健康相关生命质量的各方面表现，换算可得精神健康总评（MCS）和躯体健康总评（PCS）2部分，总分均为0~100分，分值越高生命质量越佳。一般人群MCS和PCS标准平均值分别为48.4分和50.2分。 上述所有量表均已经过国外研究验证，信效度良好。其中PHQ-15[4]、PHQ-9[5]、GAD-7[6]、SF-12[7]量表已在国内完成验证，WHO DAS 2.0、WI-8、SSD-12、SSS-8量表中文版的验证工作在上述国际多中心研究项目中完成，将有另文阐述。 2．统计学处理： 将问卷和诊断访谈的所有数据输入数据库，计算SSD检出率，描述SSD患者各项指标，比较SSD患者与非SSD患者各项临床特征的差异，以及不同科室SSD患者各项临床特征的差异。使用IBM SPSS 21.0软件进行统计分析。对符合正态分布的计量资料以 结果 一、SSD检出率 210例受访者有27.1%（57/210）被诊断为SSD。该病检出率在消化科为30%（21/70），中医科为15.7%（11/70），精神科为35.7%（25/70），其中消化科、精神科SSD检出率显著高于中医科，差异均有统计学意义（χ2=4.051，P=0.044；χ2=7.329，P=0.007），而消化科与精神科SSD检出率差异无统计学意义（χ2=0.518，P=0.472）。 二、人口学特征 SSD患者与非SSD患者各项人口学资料对比，差异均无统计学意义，见表1。SSD患者的年龄分布：<20岁1例（1.8%）、20~39岁27例（47.4%）、40~59岁21例（36.8%）、≥60岁8例（14.0%）。婚姻状况以已婚者（包括1例分居）居多，共43例（75.4%），此外还有单身9例（15.8%）、离异4例（7.0%）、其他1例（1.8%）。目前生活状况以非独居为主，其中与伴侣生活24例（42.0%）、与伴侣和子女生活18例（31.6%）、与父母生活7例（12.3%），独居5例（8.8%）、其他2例（3.5%）、数据缺失1例（1.8%）。职业状况以在职为主，共32例（56.1%），此外分别为：退休9例（15.8%），无业7例（12.3%）、家庭主妇2例（3.5%）、学生4例（7.0%）和其他3例（5.3%）。 三、就诊情况 57例SSD患者，躯体症状持续时间超过2年的有26例（45.6%），其余分别为：<6个月7例（12.3%）、6~11个月15例（26.3%）、12~23个月9例（15.8%）。近1年就诊次数方面，超过20次的有17例（29.9%），其余分别为：11~20次12例（21.1%），3~10次24例（42.0%），少于3次4例（7%）。患者估计自己每天用于担忧自己躯体不适的时间，极值为0.5~20 h，中位数为3（1.0，7.8）h。47例（82.5%）SSD患者在过去6个月接受过治疗，满意度评分从0~5分分别为：10（21.3%）、8（17.0%）、7（14.9%）、8（17.0%）、5（10.7%）、9（19.1%）例。治疗效果评分从0~5分各有：6（12.8%）、10（21.3%）、10（21.3%）、9（19.1%）、6（12.8%）、6（12.8%）例。SSD患者与非SSD患者诊治情况的对比差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。 四、SSD患者与非SSD患者各项自评量表得分比较 SSD患者PHQ15得分：轻微（0~4分）1例（1.8%），轻度（5~9分）23例（40.3%），中度（10~14分）16例（28.0%），重度（≥15分）17例（29.9%）。SSD患者与所有科室非SSD患者自评量表比较差异均有统计学意义（P<0.05）；与精神科非SSD患者相比，在PHQ-15、GAD-7、WI-8、SSS-8和SF-12亚量表MCS间差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 五、3个科室的SSD患者诊治情况和各项自评量表得分比较 SSD患者在精神科、中医科和消化科就诊的诊治情况，以及各项自评量表得分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。 讨论 SSD是DSM-5诊断系统中新增的诊断名称，目前尚无准确的发病率数据，只有一些针对特定人群的调查可资参考。如荷兰一项在医学难以解释症状人群中的调查发现SSD检出率为45.5%[8]。德国一项在纤维肌痛患者中调查的研究发现SSD检出率为25.6%[9]。上述两项研究都使用自评量表作为SSD诊断标准中B标准的近似衡量。Rief等[10]采用电话访谈方式在一般人群调查，验证'复杂SSD'（诊断标准与DSM-5条目相同，但要求B标准满足至少2项）的检出率，根据PHQ15的答案来衡量A标准，使用结构化的问题来评价B标准，发现'复杂SSD'的检出率为17.4%。本研究SSD的诊断使用SCID-5-RV访谈，严格遵循DSM-5中的诊断标准，发现我院门诊患者中SSD检出率为27.1%，说明SSD是综合医院门诊常见的精神障碍。 此外，本研究还计算了SSD在各科室的检出率，虽无相关文献可供参考，但我们仍认为其特点值得探究。其中精神科SSD的检出率达35.7%，与消化科差异无统计学意义，说明患者并非绝对排斥精神科的诊治。而中医科SSD的检出率却低至15.7%，可能原因为SSD患者对症状的态度迫切，难以接受中医科的诊疗方式或中医的疾病观，但这些推测仍有待验证。 既往对SFD的理解认为女性、受教育水平低、经济状况差、体育锻炼少是该病可能的危险因素，但这些特点尚未在SSD中得到证实。国外针对眩晕患者、健康焦虑网上认知行为治疗（CBT）患者等进行几项的横断面研究，结果显示SSD患者与非SSD患者的人口学特点无显著差异[11,12]。目前尚无严格的流行病学调查显示SSD患者的人口学特点，本研究发现SSD患者以中青年为主，女性居多（61.4%），与既往研究大体一致，如荷兰一项在专门收治SSD患者医院的研究发现，女性占63%，年龄（42.0±12.4）岁，受教育程度在一般水平[13]；德国一项研究调查神经科头晕患者中的SSD，发现71例患者年龄（62.25±14.36）岁，女性占48%[11]。 本研究发现，SSD患者PHQ-15得分多在中重度，每天用于担忧自己的躯体不适的时间为3（1.0，7.8）h，45.6%的症状已持续超过2年，50%以上患者近1年就诊10次以上，甚至有29.9%超过20次，说明该障碍给患者带来的影响之重。国外一些针对不同患者群检出SSD的研究发现患者的PHQ-15评分均值为16~20分[11,13]。SSD患者的困扰不仅表现在躯体症状上，本研究发现SSD患者的焦虑、抑郁情绪中位数均超过界值，功能明显受损，生命质量中不仅躯体健康水平低，精神健康水平也很低，甚至不亚于精神科其他患者，而非SSD的患者则躯体健康与精神健康水平都较SSD患者高。崔飞环等[14]研究发现，SSD患者与消化系统疾病患者相比，焦虑、抑郁情绪及生活质量均较差；与抑郁障碍患者相比，情绪问题和精神健康总评无统计学差异，但躯体健康总评得分更低。荷兰一项研究发现住院治疗SSD患者的PHQ-9为（13.7±5.7）分，GAD-7为（11.3±5.3）分，PSC为（26.3±19.6）分[13]；澳大利亚一项研究发现在网上进行健康焦虑CBT治疗的患者中符合SSD评估者PHQ-9为（13.67±4.51）分，GAD-7为（12.76±5.17）分，DAS为（27.62±9.07）分[12]，与本研究结果共同印证SSD患者的困扰来自多方面。 以往对SFD的认识是患者常否认心理因素的存在，这导致医生给予他们精神心理干预或转诊的积极性受到影响，但临床实践发现并非绝对如此，也有一些研究给出了相反的线索。史丽丽等[15]研究发现综合医院各科门诊的多躯体症状患者中56%同意归因于'我的情绪状态'，50.7%同意归因于'我的性格'，且医生接诊时感到这类人群较其他患者困扰和费时；李涛等[16]研究发现就诊于消化科的多躯体症状患者有60%选择多重归因，即他们虽选择了生物医学相关科室，但也并不排斥心理因素的存在。心理科医生在临床诊疗中也经常能与SSD患者讨论症状相关的心理因素。本研究直接探讨SSD患者对治疗的态度，发现精神科SSD患者对治疗表示满意的比例虽较非SSD患者少，但仍有46.8%的患者评价为满意，并对治疗效果认可，认可的比例与其他科的SSD患者相比无统计学差异，说明SSD患者并非只愿接受生物医学相关科室的治疗，精神科仍可对患者的需求给予适当的干预并产生疗效，这值得临床大力开展SSD的治疗和研究。此外，本研究还发现其他生物学科室也存在相当多的SSD患者，这对临床医生的心身医学技能提出了挑战，如何为他们提供协助，也是联络会诊精神医学的重要内容。 本研究采用标准化访谈工具对SSD进行诊断，相关类似的研究方法目前尚无报道，并且结果提示SSD的诊断名称、概念和标准在我国综合医院有着良好的适用性和检出功能，值得临床推广使用。但本研究仍存在一些局限性：一是样本用方便取样的方式获取，所得检出率只能近似地反映我院SSD的发生率，不能推广到更大范围；二是诊断方式使用SCID，虽保证了检出的准确性，却无法排除少数需鉴别的情况，即引起困扰的躯体症状及过度的反应可更好地被其他精神障碍所解释，也并未使用SCID其他章节。总之，本研究发现SSD对患者影响严重，应得到积极治疗。更重要的是，综合医院的精神科，尤其会诊联络精神医学亚专科工作应重点关注此类患者，并在未来开展更深入的针对性、规范性治疗研究。 参考文献（略） |
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