 导语： 本文节选自往期临床进修班——“医院见习项目”讲座中柏涌海医生关于“临床精神心理服务中的一些观点”的演讲。医院见习是进修班中非常重要的一部分，通过带教医生的指导，短期在医院心理科进行见习，以及参加医院提供的两次专业讲座，学员们能够接触较多真实的来访者，直接向医生学习评估诊断、常见药物使用方法，以及短程心理治疗和临床应用方法。 本文以柏医生第一人称编写，因全文篇幅较长，小编会将其分为五篇陆续在公众号中发布，感兴趣的小伙伴请长期关注，欢迎大家踊跃留言。 心理咨询师也要学习医学诊断标准 心理咨询师必须掌握疾病的诊断和鉴别诊断，这样才能帮助我们选择更循证有效的心理治疗方法。今天我想以“抑郁症”——医学表述为“重性抑郁障碍”为例来给大家讲一讲临床思维的建立。以前讲抑郁症常说是“三低三无”：情绪低落、思维迟缓、活动减少；无助、无望 、无用 ；持续时间是两周以上。跟你们专业助人者不能那么讲，应该是另外一套话语体系，要严格按照诊断标准来。   先说DSM-5, 这是目前全球公认的、美国专家做的一套诊断标准。按照DSM-5诊断标准来说，抑郁症有九个诊断症状，里面有两个是核心症状，七个是非核心症状。诊断是按照1+4的方式，两个核心症状中至少有一个：（1）心境抑郁或（2）对活动失去兴趣或者愉快感。这两个核心症状如果没有的话是无法诊断的，后面非核心症状里要有至少四个。  这七个非核心症状里面有三个是正向、反向都会有可能表现，比如说睡眠在抑郁症中会有改变，有的人拼命想睡，有的人失眠睡不着；饮食上有的人胃口非常大，拼命地吃，有些表现为我没有胃口，吃什么都不香；还有精神运动性的激越或者迟滞都可以出现，这些看起来是完全相反的表现，但都可以是我们抑郁症的症状。 所以在门诊有同学问我：这个人他容易激惹兴奋，它是不是属于焦虑。其实如果用一元论解释的话，能用抑郁症来解释来访者的症状，我们不会另给他下第二个诊断，虽然抑郁伴发焦虑也是非常多见的，也可以是共病的，但是这种易激惹、容易烦躁如果可以归纳到诊断标准里面的“精神运动性激越”，这是同一组症状，不是单一的。我们说这组症状群的九个症状里面我们符合1+4，一个核心症状加四个非核性症状，我们就达到抑郁症的症状标准了。  除了症状外还有病程，我们诊断重性抑郁障碍，必须在两周里的几乎每天，每天里的绝大部分时间都有这些症状出现，这个时候我们就达到了重性抑郁障碍的诊断。此外，从维度上来说，重性抑郁障碍它还分轻、中、重度，在中度偏轻度的时候，这是心理咨询师的工作，使用“话聊”为主的处理，但是中度偏重的时候，特别是重度，那一定要用药的，中度以上一般我们会推荐用药了，如果不用药的话，只靠心理咨询很难痊愈，这个风险很大。 所以咨询师要学诊断和鉴别诊断，第一看有没有、是不是抑郁症？第二它的程度有多重，咨询师要有一个判断，如果他说我已经自杀了，我手上已经割过一刀了，这显然就是要进行危机干预，这种病人必须当心，是可以做心理咨询，但一定要强烈推荐去医院，使用抗抑郁的药物，而且我们要告诉他，用药前两周的时候，可能自杀的意念会增强，因为你原来没力气自杀，现在用了药以后就有动力去实施了，前两周有风险，一定要交代家人多看护多陪伴。这些工作咨询师必须心里有数，如果说你没有这个知识框架的话，你就不可能去给病人有这样的一个处理和交代。 当病人符合这些症状，时间有两周，就可以立刻下抑郁症的诊断了吗？我们脑子里也要动一动的！我们说280多种精神心理疾病，抑郁是我们最常见、最多发的一种心境状态，它可以是很多疾病的伴发症状。如果这个病人他有躁狂或者轻躁狂的表现，诊断可能就不是抑郁症，它可能是双相障碍，治疗的方案是完全不一样的，用药是完全不一样。对于双相障碍的病人，我们是不可以给他单独用抗抑郁药，容易转躁。 所以你如果脑子里没有鉴别诊断的话，你就不会问他有没有过几天几夜不想睡觉，很兴奋，能量很足，觉得我什么事情都可以办成，性欲很旺盛，大手大脚拼命地花钱，如果有这样的情况达到四天，那就是轻躁狂了。如果达到一周以上，那就是躁狂了。这个时候双相的诊断可能要出来了，你还要确认这是双相I还是双相II。  除了这个双相障碍，如果它是人格障碍的患者，可能是以人际关系不好为主要症状，她或许说我交了十几个男朋友，一开始看着都很好，结果最后都分手了，我跟谁关系都不好，跟爸爸妈妈跟亲戚朋友都不怎么样，大家都受不了我，觉得我一会情绪高、一会情绪低，我总是很空虚，自杀自残才能释放自我。这种人就要注意是不是边缘型人格障碍，她会经常不高兴、不开心，当然也会表现出抑郁的症状，但是你就不能给她主要下抑郁症的诊断，她更突出的是边缘型人格障碍，治疗的方向就不太一样了，没有什么特殊的药物，我们可以对症去处理，但是主要做心理治疗，做DBT（辩证行为疗法），做长程的心理治疗或者说精神分析的心理治疗，这是我们作为一个心理咨询师你要去推荐的。 如果咨询师没有鉴别诊断的思路的话，是想不到这些的。或许会把来访者当成是抑郁症放在手里边慢慢做，越做越糟糕，甚至这种病人也会对咨询师产生很强烈的负面情绪，你们都会觉得很痛苦，我们门诊经常有人格障碍的病人，发病率是挺高的，10%左右，如果这个病人不适合我们，不是药物能够马上解决，那么我们可以转介，我们要养成转介的习惯，对心理咨询师也是一个自我保护，但前提是你要有诊断和鉴别诊断的概念。 我们说长期的焦虑最后一定也会抑郁，为什么？因为焦虑最后把能量都消耗掉了，它就会表现为抑郁，但是焦虑的时候他没有过来，来咨询的时候已经抑郁了，这个时候你要问一问来访者以前的情况，他或许会说以前特别容易担心什么事情，家里边什么都是我操心，害怕这个害怕那个，那他可能有广泛性焦虑；或者说他曾有过惊恐发作，经常在人多的地方心慌胸闷，濒死感，急救室抢救过好几次，有过病史的，但是一直没有诊断，一直以为自己是心脏病，而这个时候你要想到他可能是原发的焦虑继发的抑郁，是焦虑在前面，抑郁在后面。  所以说对于抑郁症这个诊断，我们看看症状很简单，1+4和两周以上，很容易识别，但是后面有很多具体鉴别诊断的思路，需要我们对DSM-5，对疾病本身有一个比较深入的了解。我们还要排除它是不是生理疾病导致的抑郁，要问一问体检甲状腺功能怎么样, 会不会有一些其他内分泌的症状，比如甲亢会导致焦虑，如果T3 、T4高，还有突眼症，他的兴奋燥热出汗可能是激素水平的关系，或者说是在更年期阶段的综合症；比如甲减也会导致抑郁，如果T3、T4低，要问问有没有甲状腺开过刀，或者有其他甲状腺疾病。大家一定要有这些诊疗思路，这也是经验的积累。 以前的丧痛反应，在新的诊断标准里只要达到重性抑郁障碍的，都可以下抑郁症的诊断，你可以在后面括弧标记一下，比如说亲人丧失或者其他原因。在门诊跟过我的同学会知道，我经常会有诊断“适应障碍”，它是有明确的应激源，也会伴发焦虑抑郁情绪，但达不到焦虑症、抑郁症的诊断，我们往往诊断适应障碍，目的是为了指导治疗，它是有明确诱因的，可以提示我们医生或者咨询师，在后期的工作中有针对性地对应激源作处理。当然按照诊断标准来说，如果适应障碍达到了抑郁症，时间和症状达到了，那么我们要把它升级为重性抑郁障碍，但是我建议大家括弧后面要标记一下应激源，目的是为我们综合性的干预打下一个好的基础，这是我们所强调的：心理咨询师也要有临床诊断和鉴别诊断的训练。 ......（未完待续 )  作者：柏涌海 |
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