糖尿病人更易骨折疏松！防治要点就在文中！|世界骨质疏松日

糖尿病和骨质疏松症看似风马牛不相及，实则关系密切……

糖尿病患者长期高血糖可从多方面影响骨骼健康，是引起和加重骨质疏松的重要因素，可以说骨质疏松症也是糖尿病多种并发症之一。

糖尿病并发骨质疏松的风险性较无糖尿病的人群明显升高，而且致残、致死率高，是导致糖尿病患者躯体骨骼长期疼痛和骨折的主要原因。

每年的10月20日是世界骨质疏松日，其宗旨是希望更多的人参与骨质疏松的宣传、预防活动，为那些对骨质疏松症防治缺乏足够重视的政府和人民大众进行普及教育和信息传递提供了一个非常重要的焦点信息。借此机会笔者为大家聊聊糖尿病与骨质疏松的话题，希冀大众重视糖尿病患者的骨骼健康问题。

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糖尿病患者容易发生骨质疏松

首先我们先了解一下骨的代谢，骨代谢依靠两种细胞——成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞生成骨组织纤维和基质；破骨细胞破坏并吸收分解骨组织。这两种细胞协调作用维持骨的正常代谢。骨骼的强度与骨量关系密切，正常人骨小梁的骨量在20~25岁达到高峰，皮质骨的骨量则在40~45岁达到高峰，而后骨量流失愈来愈快，骨量丢失过多则骨质疏松出现，骨折风险增加。糖尿病合并骨质疏松原因复杂，糖尿病通过多种机制影响骨代谢，引起骨量流失增加骨质疏松的风险。

• 高血糖作为启动环节，导致了糖基化终末产物的增加，通过氧化应激影响破骨细胞、成骨细胞、骨髓的脂肪组织分化，导致糖尿病患者成骨细胞减低、破骨细胞增加，骨钙素等因子合成减少均可引发骨质疏松症。

• 高血糖抑制胰岛素生长因子（IGF-1）合成和释放，而IGF-1可刺激成骨细胞样细胞的增殖作用。

• 胰岛素可促进成骨细胞和骨胶原组织合成，而2型糖尿病常伴有胰岛素相对或绝对缺乏。

• 糖尿病多尿的症状，促进大量的钙、镁、磷等元素随尿液排出，部分合并自主神经病变糖尿病患者胃肠功能紊乱，肠钙吸收障碍、维生素合成障碍，导致骨合成的原料缺乏。

• 糖尿病肾病可继发性甲状旁腺功能亢进导致骨钙动员增加，加重骨量丢失；此外肾功能不全时1-α羟化酶活性降低造成1,25二羟维生素D合成减少，进一步加重钙吸收障碍，引起骨质疏松。

• 降糖药物及代谢手术对骨代谢也有一定影响。详见下表：

治疗方案	有利	中性	不利
二甲双胍片	保护骨骼健康
磺脲类		中性作用，但要避免低血糖和跌倒
噻唑烷二酮类			骨折风险高的女性避免使用
DDP-4抑制剂		对骨折的影响偏向于中性
GLP-1受体激动剂	利拉鲁肽降低骨折风险		艾塞那肽可使糖尿病患者骨折风险增高
SGLT-2受体抑制剂		恩格列净和达格列净	卡格列净可能有损骨骼健康
胰岛素			虽然对骨代谢有保护作用，但骨折风险仍较高
代谢手术			术后1到2年骨折风险有所增加

因此，在选择降糖药物时需考量其对骨骼的影响。

另外，研究显示T1DM诊断初期存在明显的骨量丢失且在最初几年相对较快，随后骨量丢失逐渐下降或恢复到稳态值。T1DM出现微血管病变时骨松质与骨皮质的骨量丢失早于T1DM无微血管病变者和常人；T2DM诊断初期由于存在胰岛素抵抗导致骨小梁和皮层骨量上升，当出现微血管病变时似乎呈现出典型的与年龄相关的骨量丢失，在骨皮层中最明显。因此，事实上糖尿病并骨质疏松也是糖尿病微血管病变引起的并发症之一。

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糖尿病骨质疏松症的危害

骨质疏松症在医学上被称为“无声的杀手”，因为它的发生不知不觉，人们无法感觉到骨质的慢慢流失，早期病人常无症状，等感到腰酸背疼、腰弯驼背、身高变矮、稍遇外力即易发生骨折时往往骨质流失就比较严重了。骨质疏松症对人体健康的危害是多方面的，除了造成腰酸背痛、变矮和驼背外，其最大的危害是容易发生骨折，使患者的生活质量大大降低，给家庭和社会带来沉重的负担。

糖尿病患者发生骨质疏松的比例明显高于非糖尿病患者，糖尿病患者常见的髋部骨折、腕部骨折及无明显症状的脊椎骨折，绝大多数是由于骨质疏松所致，身高缩短、O型或X型腿、驼背也较常见。

糖尿病患者往往只重视糖尿病本身的治疗，容易忽视了骨质疏松症的防治，而由骨折带来的严重后果往往要超过糖尿病本身。因此，糖尿病合并骨质疏松症的诊断、治疗、预防都是至关重要的，它对提高糖尿病患者的生活质量，推迟衰老过程，延年益寿和节约医药费开支都具有重要意义。

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糖尿病性骨质疏松症的诊断要点

▎从临床表现入手

糖尿病骨质疏松诊断一般并不困难，凡糖尿病患者伴有腰背疼痛、乏力，驼背、身材变矮甚至骨折等临床症状，同时伴有尿钙升高（大于200mg/24h）时，均提示可能存在糖尿病骨质疏松。

▎骨密度仪检查确诊

骨密度仪检查发现骨量减少可确诊。国际公认的测量方法以健康成人的骨峰值为参考点进行比较与诊断，现多采用双能X线吸收法（DXA）测量，用T-Score（T值）表示。具体判定标准：T值≧-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≦-2.5为骨质疏松症，骨密度降低符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。

▎诊断骨质疏松症需注意几点

• 骨质疏松症患者血钙水平并不低，这是由于当尿钙流失导致血钙下降时，会刺激甲状旁腺（PTH）分泌。动员骨钙入血得以维持正常。

• X光片结果正常不能排除骨质疏松：因为该方法只能定性，不能定量，且灵敏度不够，一般骨量丢失30%以上时，X线才能有阳性所见，所以即使X线片正常，也不能排除骨质疏松。其水平反映的是骨形成和骨重建的状况，虽然骨质疏松的骨吸收指标可升高，但这些代谢指标的水平与骨密度之间的相关性极差，所以，骨代谢指标（如骨吸收标志物）临床多用于药物疗效的观察，不能用于骨质疏松的诊断。

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糖尿病性骨质疏松症的防治

防治措施主要包括以下几个方面：

▎调整生活方式；

加强营养、均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0克/千克体重，并每天摄入牛奶300毫升或相当的奶制品；充足日照，上午11:00至下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下，晒15~30分钟；规律运动，推荐规律的负重及肌肉练习，以减少跌倒和骨折风险；戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。

▎严格控制好血糖

避免糖尿病骨病的第一步是控制糖尿病，定期复查糖化血红蛋白。通过口服降糖药或胰岛素治疗有效地控制血糖水平，延缓各类微血管并发症的发生。治疗上药物选择时应该注意避免使用影响钙吸收和排泄的降糖药物及可能会增加骨质疏松和骨折风险的降糖药。

▎骨健康补充剂

• 钙剂：成人每日钙推荐摄入量为800毫克（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200毫克，应尽可能通过饮食摄入钙，如食用牛奶及乳制品、大豆及豆制品、虾皮虾酱、油菜、小白菜、空心菜等，不足时可通过钙剂补充。

• 维生素D：成人推荐维生素D摄入量为400国际单位（10微克）/天，65岁及以上的老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600国际单位（15微克）/天。对于有肝肾功能损害并发症的患者及老年人，在给予足量钙剂的基础上可给予活性维生素D-----骨化三醇。

▎治疗骨质疏松

2型糖尿病患者每年应行骨密度检查，有条件者完善各项骨代谢指标，有助于分析其骨质疏松症的特点，制定相应的治疗方案。

治疗糖尿病骨质疏松须结合病人具体情况，个体化选择抗骨质疏松症的药物，除了补钙、补充维生D外，在控制糖尿病的同时，可参照原发性骨质疏松相关指南进行治疗。

骨量减少并具有高骨折风险的患者，主要应用的药物包括：

• 骨吸收抑制剂：如双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂；

• 骨形成促进剂：如甲状旁腺激素类似物；

• 抑制骨吸收又促进骨形成的药物：维生素K2类、锶盐；

• 中药：如骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂、人工虎粉制剂等。

▎康复疗法：

针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等；疼痛严重的适当给予止痛药物治疗。

参考文献：

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[3].孙军平, 徐向阳, 吕刚. 糖尿病性骨质疏松症的治疗进展[J]. 医学综述, 2017, 23(13):2634-2638.

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[5]马远征、王以朋、刘强等，中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）[J].中国骨质疏松杂志 2018，24（12）.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

复核 | 主治医师 徐乃佳

责任编辑丨梁慧楠