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(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访 前列腺癌的治愈性治疗(curative treatment)指根治性的前列腺切除术和放射治疗，包括外照射或近距离照射治疗，或者这些治疗方法的联合应用。 1、治愈性治疗后随访的指标： (1)、血清PSA水平的变化：监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 1)、根治性前列腺切除术后PSA的监测：成功的根治性前列腺切除术三周后应该不能检测到PSA。PSA持续升高说明体内有产生PSA的组织，也即残留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除术后，连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发[212-214]。 因为PSA存在清除期，根治性前列腺切除术后第一次PSA检查应该在术后6周至3个月之间，发现PSA升高时应该再次检查以排除实验室检查的误差，0.2~0.4 ng/ml之间的某个数值可能是最合适的生化复发标准，选择较低的数值可以提高发现临床复发的敏感度，但是较高的数值可以提高特异度。如将连续2次血清PSA水平≥0.4 ng/ml定义为生化复发，这个标准与临床进展的相关性最好。 2)、放射治疗后PSA的监测：放疗后腺体仍然存在，PSA水平下降缓慢[215]。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志，也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高，一般认为在3-5年之内PSA水平最低值达到1ng/m1者的预后较好，放疗后10年生存者中80％的PSA水平低于l ng/ml[216-218]。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2 ng/mL或2 ng/mL以上时被认为有生化复发，生化复发的时间就是出现这种情况的时间。与旧的放疗后生化复发标准相比，这个标准对于临床复发的预测具有更高的敏感度和特异度，而且是远隔转移、病因特异性死亡率和总体死亡率的良好预测指标[219-221]。 以前的放疗后生化复发标准需要追溯生化复发时间，造成Kaplan-Meier曲线出现早期下降和后期变平的伪象，而且它和临床预后没有密切联系。由于在雄激素分泌恢复后有PSA 水平的自然升高，以前的标准会造成在这些病人中假性生化复发的增多，也不能解释放疗病人中常见的PSA反跳现象[9-11]。生化复发只是一个定义，并不意味着需要开始补救性治疗，辅助性或补救性治疗的应用应该根据病人的总体风险因素个体化，需要根据治疗的益处和风险综合判断。 研究提示PSA动力学可能是重要的预后判断指标。在根治性前列腺切除术和放射治疗后PSA倍增时间(PSA doubling time，PSADT)短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，对于这样的病人可以考虑进行补救性内分泌治疗[222]。对于内照射的病人，PSA倍增时间短于12个月的病人可能需要积极的补救性治疗[223]。 (2)、直肠指检（DRE）：DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发，在治愈性治疗后如果前列腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。在根治性前列腺切除术和根治性放射治疗后不必进行常规DRE，只需规律检测血清PSA判断有无复发。如血清PSA升高需要进一步检查，包括DRE。Gleason评分8~10分的肿瘤有时不分泌PSA，这样的病人应该常规进行DRE，另外，对于不分泌PSA的肿瘤病人也应该进行DRE [224-225]。 (3)、经直肠超声和活检：检查的目的是发现局部复发的组织学证据，前列腺活检不作为常规的随访手段。放射治疗后，如果不考虑补救性前列腺切除术和其他治疗方法时不推荐进行前列腺活检。如需活检，应该在放射治疗18个月以后进行[226]。生化复发者前列腺活检阳性率为54%，DRE异常者前列腺活检阳性率为78％[227-229]。根治术后如果PSA大于0.5ng/m1、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检[229]。 (4)、骨扫描与腹部CT/MRI及PET/CT扫描：生化复发并不意味着局部复发，一些病人可能存在远隔转移，为进一步进行挽救性局部治疗，需要敏感的影像学方法检测局部和远隔病灶。活检阴性不能排除局部复发，阳性活检也不能排除转移，活检的意义仍不能确定[20]。这些检查的目的是发现前列腺癌的转移灶，对于没有症状和无生化复发证据的病人不推荐作为常规的随访手段。MRI和PET/CT扫描在前列腺癌复发病灶的检测中的作用越来越受到重视[230-233]。MRI，尤其是动态增强MRI，在PSA < 2 ng/ml的病人中能够早期发现局部复发病灶，有助于选择前列腺活检的病人并提高敏感度、缩小放疗的范围，提高治疗的耐受性。PET/CT扫描能够发现局部和远隔转移，11C-胆碱PET/CT扫描敏感度最好。有骨骼症状的病人可以进行骨扫描检查，不必考虑血清PSA水平。骨扫描可以用于PSA水平大于20ng/m1、PSADT小于6个月或PSA速率大于0.5ng/m1/月者[234-235]。 2．随访方案： (1)、治愈性治疗之后就是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改，例如与高分化、局限在包膜内或手术标本内的前列腺癌病人相比，对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。 (2)、对于无症状的病人监测：前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测或及DRE为常规随访方法，在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次，2年后每6个月随访一次，5年后每年随访一次。必要是缩短随访间隔时间。 治愈性治疗后随访指南见下表3：
表3 治愈性治疗后随访
(二)前列腺癌内分泌治疗后的随访 随访的目的在于根据疾病的不同阶段，明确进一步治疗的作用，以避免造成无用的检查和超额经济负担。另一方面，如果疾病进展，能够给予有效的治疗方案，因此必须明确严格的随访方案。 1．内分泌治疗后随访项目 (1)PSA检查：根据治疗前PSA水平和治疗初期3～6个月PSA水平下降情况，判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间[236]。文献中对治疗前PSA水平的预后判断价值尚有争议，因此不可以用于预测内分泌治疗反应的持续时间[237]。 内分泌治疗后3个月和6个月的PSA水平与预后相关。治疗后3个月和6个月的PSA水平越低，可能对治疗反应性持续时间更长。然而患病个体不同，这个标准并没有绝对价值[238]。 内分泌治疗的早期阶段，应对患者进行有规律监测。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发，如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物，不可以单独作为随访检查。约15%～34%的患者发生临床进展，其PSA水平可正常[239]。 (2)肌酐、血红蛋白、肝功的监测：在进展肿瘤中监测肌酐是有价值的，因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白、肝功的监测也可以显示疾病进展和内分泌治疗的毒性。后者常导致治疗的中断（如非类固醇类抗雄激素药物的肝毒性）[240]。 碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于监测M1b期患者。同PSA相比，这些标记物有不受内分泌治疗的直接影响的优点。内分泌治疗可使血清碱性磷酸酶升高，这种情况下骨特异性碱性磷酸酶可能有帮助[241]。 (3)骨扫描、超声和胸片：PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描[242]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高，骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查。 （4）血清睾酮水平监测：有文献报道，少数患者应用LHRH类似物不能使血中睾酮降至手术趋势水平。因此，接受药物趋势的患者，有必要进行定期的血液睾酮水平监测。 （5）代谢并发症监测：去雄激素治疗可以因为血中睾酮水平的显著降低而引发一系列相应并发症，包括：潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失。除此之外，血中睾酮水平降低还可以引起胰岛素抵抗、动脉僵硬（Arterial stiffness）、糖尿病和代谢综合症等发生率升高。 因此，建议对既往有心血管病史的年龄大于65岁的患者接受去雄激素治疗前请心血管内科医生给予评估；所有患者都应该在接受去雄激素治疗开始、治疗后每三个月进行糖尿病筛查，可疑患者应进行糖耐量试验，必要时请内分泌科医师会诊；对所有接受去雄激素治疗的患者都应该进行生活及行为方式指导，比如：饮食、锻炼、戒烟等。 2．随访时机 推荐在内分泌治疗开始后每第3个月和第六个月进行初步随访评估。对于M0期患者中治疗反应良好者，如症状改善，心理状况良好，治疗依从性好，PSA水平小于4ng/ml，可每6个月随访一次。对于M1期患者中治疗反应良好者，如症状改善，心理状况良好，治疗依从性好，PSA水平小于4ng/ml，可每3~6个月随访一次。疾病进展时，随访间期应缩短，因为此时停止抗雄激素治疗对患者有益。对于内分泌治疗抵抗的患者，发生疾病进展、按标准治疗无反应，可行个体化随访方案。 表4 内分泌治疗随访指南：
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