醒后卒中( WUS)及其治疗进展

醒后卒中( wakeup stroke，WUS）是指入睡时无急性卒中症状，醒后本人或被他人发现卒中症状的急性脑梗死，占所有新发缺血性卒中的36%，很多研究发现醒后卒中预后欠佳，因其发病时间不确定常被排除静脉溶栓窗内（发病时间在4.5h内）或血管内治疗（发病时间在6h内）。随着影像学发展，通过多模式影像学检查能够准确评估醒后卒中发病时间及指导静脉溶栓和血管内治疗，及时挽救缺血半暗带组织，从而降低醒后卒中致残率，改善预后。有研究发现弥散加权成像（DWI）/液体衰竭反转恢复序列( FLAIＲ)不匹配可用来预测急性卒中发病时间。DWI对早期细胞毒性水肿非常敏感，发病2h即可发现病灶，病灶呈高信号改变，FLAIＲ反应的是血管源性水肿，发病4.5h后才呈现出异常信号。因此当二者不匹配时，可认为缺血发病时间在4.5h内，可以采取静脉溶栓或血管内治疗。又有研究发现灌注加权成像/弥散加权成像( PWI /DWI) 不匹配可用来区分梗死脑组织及缺血半暗带。DWI反映的是梗死核心区，而PWI反映的是梗死核心区及其边缘的缺血半暗带，两者不匹配区即为缺血半暗带，从而决定是否采取血管内治疗。目前血管内治疗主要包括动脉溶栓及机械取栓。有学者利用多模式MＲI筛选发病时间不明确的患者进行动脉溶栓或机械取栓，发现其预后优于未行血管内治疗，因此他们认为经过选择的不明发病时间卒中患者血管内治疗是可行的。然而现有的证据未能对醒后卒中患者的血管再灌注形成常规推荐，同时受限于各个医院现有设备及专业血管内治疗技术人员，未能对醒后卒中患者进行充分的多模式影像学评估，从而将醒后卒中患者排除在血管内治疗外。同时仍有相当部分醒后卒中患者发病时间在6h外，这部分患者预后依然较差。在一个回顾性多中心研究中发现将时间窗延长至8h内，机械取栓是安全且有效地。同时ＲEVASCAT和ESCAPE实验运用同样的参数将机械取栓时间窗延长至8～12h内，依然安全且有效。近期DAWN临床实验将机械取栓时间窗延长至6～24h内，而这部分病人临床预后较佳。

展开剩余75%

REF:黄文立.醒后卒中经机械取栓1例并文献复习[J].中华全科医学，2019，17（4）：702-704.

醒后卒中( wakeup stroke，WUS)绝大部分是属于缺血性脑卒中，在缺血性脑卒中约占15%～25%。Moradiya Y等把缺血性脑卒中分为2类，即WUS和清醒时发生的卒中( stroke while awake， SWA) ， 并认为 WUS发病之初症状更轻， 但是最终结局与 SWA 基本没有差异， 这预示着 WUS患者不能及时进行溶栓治疗是导致不良预后的原因。最近有研究又更为细致地把卒中分为3 个层次: 清醒时已知发病时间的卒中( awake onset stroke，AOS) 、WUS和未知发病时间的卒中 ( unknown onset stroke，UOS) ，其中UOS是指发病时间不知道或不确切的卒中类型，结果认为UOS患者对比与WUS患者和AOS患者，更多见于女性独居人群，并且在发病后对病情有延迟的描述，该类患者卒中症状更重且预后更差。

点击领取今日阅读奖励！！

广告

目前为止，研究WUS的发病机制主要是探究在睡眠时，何种因素的存在会使患者体内发生怎样的病理生理变化。这些因素包括卵圆孔未闭、内皮功能不良、新兴的基于血管的危险因素等。有研究认为新发心房颤动的患者在夜间受睡眠的节律影响诱使房颤发作，进而导致WUS发生，是WUS相关联的独立危险因素。由于WUS患者在睡眠中发病，所以睡眠相关的疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停( obstructivesleep apnea，OSA) 可能是导致WUS的一个重要病因。Aki Tanimoto等认为打鼾频率高与WUS有很强的相关性，并认为OSA与卒中相关的原因是OSA与发生高血压、间断性低氧和大脑血流速率增加有关联，近期Koo BB等进一步发现伴随血氧饱和度下降的OSA患者与WUS发病也有关联。最近也有研究表明，WUS自主神经不稳定性比非WUS患者更差，临床上自主神经不稳定性主要通过血压变异性来评估，且夜间血压变异性是WUS独立预测因素。另一些研究认为患者在醒来之时，自主神经张力发生改变会引起血压上升到一个小高峰，这个小高峰可能会造成脑卒中，因而推测卒中可能发生在醒来之时。另有研究发现WUS可能跟小血管机制相关，认为WUS是由不同比例的腔隙性脑梗死组成，腔隙性脑梗死是由小血管脂肪变性或者动脉硬化斑块脱落引起大血管栓塞造成，因而发生WUS可能与血脂紊乱相关。Aki Tanimoto等发现WUS患者群体更容易发生在非裔美国人群之中，但在中国人群体中，WUS的发病率是否更高却缺乏可信的证据支持。

REF:邹宁，杨文松，朱丹.醒后卒中的影像学研究进展[J].中华全科医学,2019,17(4):649-652.

2018年伊始，美国卒中协会在最新一期的Stroke上更新了急性缺血性脑卒中早期干预指南，对于醒后卒中的患者，指南从静脉溶栓和机械取栓两方面进行了指导。与2015年发布的指南一样，不推荐使用影像学手段筛选适合静脉溶栓的患者；与2015年有所更新的是，对距最后正常时间6～24h的存在前循环大血管闭塞的急性脑梗死的患者，指南推荐行CT灌注、MＲ灌注及MＲI-DWI序列以筛选出符合相关大型随机队列试验(DAWN研究及DEFUSE3研究)入组标准的患者，条件适合的患者建议行机械取栓(ⅠA级证据)。机械取栓时间窗的延长意味着一大批醒后卒中的患者可以接受机械取栓的治疗，从而极大程度上地改善治疗效果，而这一里程碑式的进步主要得益于DAWN研究及DEFUSE3研究。2017年12月，《新英格兰医学杂志》发表了DAWN研究的阳性结果。该研究比对了107例接受机械取栓及药物治疗和99例仅接受药物治疗的最后正常时间在6～24h范围内的急性脑梗死患者的预后。其入组条件除了发病时间在6～24h内及存在颈内动脉或大脑中动脉起始段闭塞外，还要求存在临床表现和DWI错配，即有一定的缺血半暗带。研究结果显示，机械取栓组在90d功能预后方面明显优于对照组［90d加权mＲS评分:(5.5±3.8)VS(3.4±3.1)，95%CI：1.1～3.0；90d mＲS评分≤2的比例：49%VS13%，95%CI：21%～44%］，且两组安全性不存在明显差异(90d致死率：19%VS18%，P=1；症状性颅内出血：6%VS3%，P=0.5)。在DAWN研究的试验对象中有63%的患者属于醒后卒中，这对醒后卒中的治疗意义重大。2018年1月，《新英格兰医学杂志》公布了DEFUSE3期试验的阳性结果，机械取栓组(92例患者)较对照组（90例患者）在治疗有效性更优（90dmＲS评分:OＲ=2.77，95%CI：1.63～4.70，P=0.0002），且二者安全性差异未见统计学意义（90d致死率:P=0.053；sICH：P=0.75）。与DAWN研究相同，DEFUSE试验要求患者存在大血管闭塞证据(颈内动脉或大脑中动脉起始段)，而不同的是DEFUSE时间窗更窄(6～16h)，且需要通过CT灌注错配筛选缺血半暗带。以上两项大型随机对照研究将机械取栓的时间窗极大延长，使醒后卒中不再是机械取栓的禁忌证，这也意味着醒后卒中患者的预后将得到极大改善，同时也提示机械取栓作为醒后卒中患者治疗的首选治疗方法。

REF:李光硕,毕国荣.醒后卒中治疗新策略: 静脉溶栓与血管内治疗[J].临床神经病学杂志,2018,31(5):390-393.