醒后卒中能溶栓或取栓吗？这篇文章讲全了 | 神经病学年会

芋森遇缇慕 2019-09-21

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醒后卒中的定义和特点

WUS 定义：患者入睡时正常，起床时发现有神经功能缺损的缺血性卒中。最后正常时间通常是入睡时。

约占缺血性卒中 15-25% 左右。既往因起病时间不明，受「时间窗」限制都排除在再灌注治疗之外。通过评估「组织窗」，有学者认为约有 30% 的 WUS 患者可以接受再灌注治疗。

WUS 特点：「时间窗」不明确

有研究认为，早晨为卒中起病高峰期，患者可能觉醒时起病，就诊时可能仍在「时间窗」内，但需影像学「组织窗」推测。

影像学「组织窗」研究发现侧枝循环良好可延长神经元存活的时间，部分患者即使超过「时间窗」，仍可在再灌注治疗中获益。

最近公布几项大型临床研究，WAKE-UP，EXTEND 和 THAWS 等为醒后卒中溶栓治疗提供了循证医学证据，DAWN 和 DEFUSE-3 研究改写了相关指南中取栓推荐。

WUS 静脉溶栓进展

WUS 能否溶栓，指南怎么说？

根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018：

对发病时间未明的急性缺血性脑卒中患者，如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模式影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。

2018 AHA/ASA 指南：

距最后正常时间 > 3-4.5 h 的 WUS 患者，不推荐静脉注射阿替普酶。

WUS 静脉溶栓新证据：WAKE UP、EXTEND、THAWS

WAKE UP 研究于 2018 年 8 月发表于 NEJM 杂志，是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。

探讨基于 MRI 影像筛选的发病时间不明的急性缺血性卒中患者 rt-PA 静脉溶栓治疗的有效性和安全性。

其结果表明：经过 MRI DWI-FLAIR 检查存在 mismatch 的发病时间不明患者静脉溶栓治疗是安全有效的。

EXTEND 于 2019 年 5 月发表于 NEJM 杂志，是一项多中心、双盲、3 期临床试验，一项延长急性神经功能缺损溶栓时间的临床研究。

研究结果表明：

1. 在多模影像学指导下距离最后正常时间 4.5-9 h 的静脉溶栓显著增加了患者良好预后（mRS 0-1）的比例。

2. 静脉溶栓组的症状性脑出血发生率多与对照组。

3. 由于两组未在次要终点 mRS 的分布差异上体现出统计学差异，今后需要进一步的研究

THAWS 是一项在日本开展的 3 期多中心随机对照试验，针对时间不明或醒后卒中患者采用低剂量 tPA 溶栓治疗 vs 标准内科治疗，结果在第五届欧洲卒中组织大会（ESOC 2019）中公布。

该研究计划样本量为 300 例，由于 WAKE-UP 研究公布而被提前终止，最终入组 131 例。主要结局为 3 个月 mRS 评分；安全性结局为症状性颅内出血。

主要结局两组之间无统计学意义。其它有效性结局、影像结果及安全性结局两组之间均无差别。

结果表明：对筛选后的发病时间不明和 WUS 患者进行低剂量 rt-PA 溶栓治疗是无效，但安全的。

WUS 动脉取栓进展

WUS 患者前循环大血管闭塞的机械取栓治疗

随着 DAWN 研究和 DEFUSE-3 研究结果的公布，动脉取栓由时间窗向组织窗转变。

2018 AHA/ASA 指南推荐：

距患者最后看起来正常时间在 6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE 3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗。（Ⅰ类推荐, A 级证据）
距患者最后看起来正常时间在 16～24 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗。（Ⅱa 类推荐, B 级证据）
发病 2 4 h 以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确。（Ⅱb 类推荐, C 级证据）

WUS 患者后循环大血管闭塞的机械取栓治疗

后循环大血管闭塞特点

1. 前后循环有重要的解剖学差异，包括双侧椎动脉的血流汇合、基底动脉系统潜在的侧枝连接，以及基底动脉存在大量的穿支动脉，因此后循环梗死的病理生理机制可能与前循环不同。

2. 有学者推测，可能由于脑干中白质比例较高、有良好的侧枝循环代偿，后循环区域梗死可挽救脑组织的时间窗＞前循环的时间窗。

3. 后循环梗死尤其是基底动脉闭塞带来的后果大多数都是灾难性的，如果不发生再通，导致的死亡率高达 85-95%。

4. 基底闭塞如没有再通情况下，良好预后的可能性为 2%，而至少部分再通可将良好预后增加至 38%。

有研究表明：后循环梗死取栓和前循环梗死相比，症状性颅内出血较低，有效性相似。症状发生大于 6 h 的后循环梗死似乎仍可从取栓中获益。

再看看指南的推荐

对后循环大动脉闭塞的取栓治疗指南推荐力度仍较弱。

《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》推荐意见：对椎动脉（VA）、基底动脉（BA）闭塞而导致的急性缺血性卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行取栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

在 AHA/ASA《2018 年急性缺血性脑卒中早期管理指南》中为 IIb，B-R 级推荐。

两项指南推荐的前提均为发病时间至动脉穿刺时间（OPT）能够控制在 6 h 内。