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漫漫十年取栓路-2018年美国脑卒中指南解读

 将时光深爱 2018-02-14


       2018ISC公布的AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南中,是对5年前指南的更新,也是更新幅度最大的一次指南更新。


     2015年以MR CLEAN研究为代表的五项大型研究是脑卒中的急性期治疗策略发生重大改变,人类终于第一次通过RCT的方法证实了急诊血管再通治疗可以显著改善患者的预后。随之,全世界为之欢呼,但是,人类探索未知世界的脚步从未停止,2017年底和2018年初DAWN研究和DEFUSE 3研究再次以最高级别的证据证实,部分患者的取栓治疗时间窗可以延长至24小时。


 从2007年版的指南算起,不知不觉十年已过,这十年中脑卒中急性期治疗指南分别在2013年和2015年有过更新。在这十年的更新历程中,急诊取栓治疗从不被推荐到推荐6小时内的急诊取栓,此次指南更是根据最新的DAWN研究和DEFUSE 3研究结果将部分患者的取栓时间窗扩展到24小时。今天,让我们重温那段坚信的探索历程,并对最新的指南进行追条的解读。


  
  1. 符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗,即使正在考虑血管内治疗。(推荐等级I,证据水平A,改写自2015版血管内治疗指南)


  2. 对于考虑进行机械取栓的患者,不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。(推荐等级III-有害,证据水平B-R,改编自2015版血管内治疗指南)


  3. 对于满足下列所有标准的患者,应当进行可回收支架机械取栓:(1)卒中前mRS评分0-1分;(2)缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起;(3) 年龄≥18岁;(4) NIHSS评分≥6分;(5)ASPECTS评分≥6分;(6)发病6小时内可开始治疗(股动脉穿刺)。(推荐等级I,证据水平A,改编自2015版血管内治疗指南)


  4. 虽然获益尚未确定,对于大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者在发病6小时内(股动脉穿刺)进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。(推荐等级II b,证据水平B-R,改写自2015版血管内治疗指南)。


  5. 虽然获益尚未确定,对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者在发病6小时内开始(股动脉穿刺)进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。(推荐等级II b,证据水平C-EO,改写自2015血管内治疗指南)。


  6. 虽然获益尚未确定,对卒中前mRS评分>1,ASPECTS <><6的颈内动脉或大脑中动脉m1段闭塞的患者在发病6小时内开始(股动脉穿刺)进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。需要进一步的临床随机试验证实。(推荐等级ii>


  7. 距最后正常时间6-16小时的前循环大血管闭塞患者,如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准,推荐进行机械取栓。(推荐等级I,证据水平A,新推荐)


  8. 距最后正常时间6-24小时的前循环大血管闭塞患者,如果符合DAWN研究的其它标准,进行机械取栓可能是合理的。(推荐等级II a,证据水平B-R,新推荐)


  9. 机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级的再灌注,以最大可能的获得良好的功能结局。(推荐等级I,证据水平A,改写自2015版血管内治疗指南)


  10. 和阿替普酶静脉溶栓类似,出现症状到血管内治疗再灌注的时间间隔缩短与更好的临床结局高度相关。为了确保疗效,在治疗时间窗内应尽早达到TICI 2b/3级的血管灌注。(推荐等级I,证据水平B-R,改编自2015版血管内治疗指南)


  11. 支架取栓装置优于MERCI取栓装置。(推荐等级I,证据水平A,同2015版血管内治疗指南


  12. 在某些情况下,应用可回收支架之外的取栓装置作为机械血栓的一线装置可能是合理的,但是可回收支架取栓装置依然为首选的。(II b/B-R,根据2015版血管内治疗指南修改后推荐)


  13. 相比只应用颈部导引导管,支架取栓过程中使用近端球囊导引导管或大口径中间导管可能是有益的。未来应进一步研究哪些导管系统的再通率最高,而栓塞并发症的风险最低。(推荐等级II a,证据水平C-LD,同2015版血管内治疗指南)


  14. 使用补救措施(包括动脉溶栓)以达到血管再灌注m TICI 2b/3分级,可能是合理的。(II b/C-LD,推荐级别同2015版血管内治疗指南,证据水平按照2015 ACC/AHA推荐分级进行了修改)


  15. 在机械取栓时,对串联病变(颅外和颅内血管同时闭塞)进行血管内治疗可能是合理的。(推荐等级II b,证据水平B-R,改编自2015版血管内治疗指南)


  16. 急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的。还需要更多随机试验数据支持。(推荐等级II a,证据水平B-R,改编自2015版血管内治疗指南)


  17. 机械取栓过程中及治疗结束后的24小时内将血压控制在≤180/105 mmHg是合理的。(推荐等级II b,证据水平B-NR,新推荐)


  18. 对于机械取栓后成功再灌注的患者,血压控制<180/105 mmHg可能是合理的。(推荐等级II b,证据水平B-NR,新推荐)




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