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外科治疗的目标不仅是手术成功，而是借助手术成功使病人康复。手术是一把双刃剑，它在治疗疾病的同时也给机体带来创伤，创伤的愈合依赖良好的营养状况。因此，外科病人应该在营养状况良好的前提下接受手术方能平稳康复。如果不能降低手术风险，即使手术成功，治疗也可能失败。 大量的前瞻性与回顾性研究均证明，营养不良是术后发生感染性并发症、增加病死率、延长住院时间和增加住院费用的独立危险因素。这一结论提示我们，在给病人进行手术前必须重视营养问题，及时发现并纠正营养不良，在此前提下才能进行手术。 营养支持是20世纪重大医学进展之一，在纠正营养不良的同时，营养支持还具有促进术后病人肠功能恢复，保护肠黏膜屏障、调整免疫功能和肠道微生态等一系列作用。对于外科病人来说，营养支持发挥的最主要作用是预防和纠正营养不良，维持机体正常的生理功能，促进病人手术后康复。 判断病人有无营养不良主要依据营养评定。目前评价营养状况常用的指标有多种，如体重、体重指数(BMI)、上臂肌围、淋巴细胞数和血浆蛋白水平等，但每一项指标只能从某一个侧面反映病人的营养状况，不能全面客观地反映病人的实际情况，有时甚至会掩盖营养不良的存在。比如体重正常的病人可能有低蛋白血症和浮肿；血浆蛋白水平正常的病人也可能存在营养不良和脱水等。因此，评价病人的营养状况不能片面地依赖某一两个营养指标，而必须综合多方面的营养指标才能达到全面和准确。 欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)将营养评定的主要内容概括为6个方面：病史和检查，疾病状况判定，精神和身体功能评价，实验室检查，液体平衡测定，人体组成分析。许多专业性的营养状况评价工具都综合了各方面临床指标，从各个角度对病人进行营养状况评估。因此，能够较为准确地反映病人的营养状况。如主观整体营养评估(SGA)包括了过去6个月内体重变化、饮食变化、肠道症状、疾病情况及皮下脂肪肌肉的变化及水肿程度等指标，而预后营养指数(PNI)则包括了白蛋白水平、肱三头肌皮褶厚度、转铁蛋白及淋巴细胞计数等指标。营养评定为发现和治疗营养不良提供了客观依据，对合并营养不良的病人，应在手术前进行营养支持。 影响手术结局的因素除营养状况以外，病人近期体重下降的幅度、进食量减少的程度、年龄、疾病的严重程度和手术创伤程度等因素也不容忽视。为预测这些营养相关因素对临床结局的影响，有人提出了营养风险的概念。 营养风险不是指发生营养不良的风险，而是指与营养有关的因素对病人临床结局产生不利影响的风险，评价营养风险的方法称为营养风险筛查。营养风险与营养评定有所不同，即使没有明显的营养不良，如果预计手术前后病人禁食时间＞7d，或＞lOd摄食量达不到每Et推荐量的60％，表明病人有营养风险，应立即给予营养支持。如果过去6个月内病人体重下降＞10％-15％，BMI＜18．5，SGA评为C级或血浆白蛋白＜30g／L，表明病人不但有严重的营养不良，也有重度营养风险，应该推迟手术，先进行营养支持。 严重创伤或大手术病人，术前可能没有营养不良，不能或不需要给予营养支持，但这类病人有营养风险，术后早期即应给予肠内营养(EN)，即在生命体征稳定的基础上，手术结束24h内即开始管饲EN，并逐渐增加到全量，其目的不但是预防术后恢复过程中可能出现的营养不良，更重要的是改善内脏血流，保护肠黏膜屏障，促进肠功能恢复和病人康复。 对成人进行营养风险筛查最常用的方法有营养不良通用筛查工具(MUST)、营养风险筛查2002(NRS2002)以及专为老年人设计的微型营养评价(MNA)等。其中，MUST是针对社区病人进行营养风险评估的简易工具，也可用于住院病人，主要内容是将BM1分为3级：＞20、18.5-20和＜l8.5，三者分别评为0、1和2分，将过去3~6个月体重下降程度也分为3级：＜5％、5％～10％和＞10％，分别评为0、1和2分，如果由于疾病的原因导致近期禁食时间可能≥5d则加2分。将以上分数加起来，如果＞2分，表明营养风险较高，需要由营养专业医生或营养师制定营养治疗方案。 对住院病人来说，应用最为广泛的是NRS2002，这个筛查工具包括2部分，第1部分有4个问题，其内容与MUST相似，包括BMI近3个月有无体重下降、近1周进食情况如何以及是否有严重疾病。如果对4个问题中的任何一个回答为“是”，则进入第2部分。第2部分将体重下降的速度及进食减少的程度分成4个等级，分别计为0-3分，同时把各类疾病的严重程度及其对营养状况的影响程度也划分成4个等级，计为O～3分，如果年龄＞70岁，则加1分。将以上评分加起来，得出病人总评分，如果评分≥3分，则需要进行营养干预。 MNA是专为老年人设计的营养风险筛查工具，包括两大部分：筛查和评价，筛查部分包括既往3个月进食情况、体重变化、活动能力、疾病情况及BMI，共l4分。评价部分共计l6分。将两部分得分加起来，如分数在243O分，表明营养状况正常，如果在17．0～23．5分，表明有营养风险，如果低于17分，表明有营养不良。 上面所述的营养评定和营养风险筛查工具只是众多评价工具中认可度较高者，目前尚没有一种评价工具能够全面准确地反映病人的营养状况和营养风险。事实上，选择哪个工具并不重要，重要的是外科医生应该具有评价营养状况和营养风险的意识，重视营养评定和营养风险筛查，依据评价结果对具有营养不良和营养风险的病人进行积极的营养干预，降低发生并发症的风险。 手术时机的选择过程也就是权衡手术风险的过程，在决定手术时机的过程中，应重点评价疾病对病人的威胁程度、手术创伤给病人带来的风险及病人对疾病和手术的承受能力等内容。根据疾病对病人的威胁程度，将手术时机分为择期手术、限期手术和急诊手术。对于择期手术病人，应充分利用术前时间将病人的全身状况调整至最佳状态，以提高手术成功的可能性，降低手术风险。 从营养角度来理解，就是要对病人进行营养评定和营养风险评估，对营养不良或者具有营养风险的病人进行营养支持，待营养状况改善甚至正常后才能进行手术。对于限期手术病人，也需要进行营养评定和营养风险筛查，对有营养不良或营养风险的病人利用术前1~2周的时间进行营养支持，手术大小及范围应根据病人对手术创伤的承受能力来确定。 围手术期营养支持分为3类：第1类是术前需要营养支持；第2类是术前开始营养支持，并延续至手术后；第3类是术前营养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。围手术期营养支持首选EN…。 如果术后72h通过EN提供的热量达不到病人需要量的60％，并且病人已经放置了中心静脉导管，可立即补充肠外营养(PN)，采取PN+EN的模式；如果预计PN使用时间＞7-10d，但病人没有PN途径，也应放置中心静脉导管，给予PN+EN；如果预计PN使用时间在4d内，但病人没有PN，则不必给予PN，其主要顾虑是中心静脉置管的风险；如果预计PN使用时间在4～7d，可以通过周围静脉途径给予低氮(1．5g／kg)低热量[104．6kJ／(kg·d)]PN，既可补充EN摄人的不足，又避免了放置中心静脉导管可能带来的风险，还避免了从周围静脉输入高浓度PN。这一策略不但能使病人在短时间内获得足够的营养物质，而且能够避免单一途径营养支持所带来的不耐受问题。既遵循了首选EN的原则，避免了短时间内病人无法耐受全量EN的问题，又减轻了PN对肝脏等脏器功能的不利影响。 研究表明，营养摄入不足＞2周将显著增加术后病死率，而术后连续进行9d营养支持，并发症发病率可以下降30％。所以，必须摒弃肠鸣音恢复甚至排气排便后才能进食的观点。笔者曾多次见过这种情况：病人接受胃肠道手术后一直没有排气排便，医生和病人均非常着急，认为出现了肠梗阻，遂给予胃肠减压、生长抑素和至凹陷，听诊肠鸣音稀少，CT示肠腔空虚。其实是肠腔内没有内容物，更无促进肠功能恢复的措施，遂停用胃肠减压和生长抑素，嘱病人进食，肠鸣音迅速恢复，排气排便也随之而来。 对于外科急诊病人，挽救生命是第一目的，因此手术刻不容缓。但手术中应考虑病人自身的营养状况、创伤及疾病的严重程度、手术本身给病人带来的打击，手术过程中遵循损伤控制外科的原则，如果病人存在营养风险，应在处理外科急症的同时为术后营养支持创造条件：建立EN途径如胃、空肠造口和回、结肠造口，以便于术后进行肠内营养支持。 临床实践中应避免两个极端：忽视营养或滥用营养，一方面要摒弃“一把刀”的思想，不能过于看重手术对疾病的治疗作用而忽视病人对手术的承受能力；另一方面是要避免不加选择地滥用营养，应依据营养风险筛查和营养评定确定营养支持的适应证。 |
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