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原文刊登于《中国实用外科杂志》，2017,37（10），1132-1134 声明： 本文经《中国实用外科杂志》授权许可使用，不以商业利益为目的进行传播，如需转载请务必注明出处，对于商业性应用，如无本站明确许可，不得非法使用本站资源。 袁凯涛，石汉平 【摘要】 欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）于2017年6月发布了外科临床营养指南。该指南从代谢和营养的角度指出手术病人的围手术期处理应包括以下几个关键方面：营养治疗应全程贯穿于手术病人的围手术期管理；避免围手术期的长时间禁食；术后尽早恢复经口进食；如有营养不良风险应尽早开始营养治疗；围手术期良好的代谢调节（如血糖调节）；降低手术造成的应激性分解代谢和减轻对胃肠道功能的影响；术后尽量缩短气道管理中麻痹性药物的应用时间；促进蛋白质合成和动员肌肉功能的恢复。 【关键词】 围手术期；营养治疗；指南；口服营养补充；肠内营养中 Interpretation for ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery YUAN Kai-tao*,SHI Han-ping.*Center of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun-YatSen University,Guangzhou 510080,China Corresponding author:SHI Han-ping,E-mail：shihp@vip.163. Com Abstract: Theguideline clinical nutrition in surgery was elaborated by ESPEN (The EuropeanSociety for Clinical Nutrition and Metabolism) in June 2017.From a metabolicand nutritional point of view,theguideline highlight the key aspects of perioperative care include:integrationof nutrition into the overall management of the patient,avoidanceof long periods of preoperative fasting,re-establishmentof oral feeding as early as possible after surgery,startof nutritional therapy early,as soonas a nutritional risk becomes apparent,favorablemetabolic control e.g. of blood glucose,reductionof factors which exacerbate stress-related catabolism or impairgastrointestinal function,minimizetime on paralytic agents for ventilator management in the postoperative period,earlymobilisation to facilitate protein synthesis and muscle function. Keywords: perioperative period; nutritional therapy; guidelines；oral nutritional supplement；enteral nutition 随着临床研究证据的不断更新，为了对手术病人进行更规范合理的营养治疗，欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）于 2017年6月发布了外科临床营养指南（以下简称指南）。该指南纳入截至2016年10月的相关循证医学研究，依照Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）和 Agency for Health Care Policy and Research（AHCPR）的标准对临床研究结果进行证据分级，ESPEN 专家委员会进行投票推荐。该指南是对 ESPEN 手术和移植病人肠内营养指南（2006年版）、手术病人肠外营养（2009年版）以及德国营养医学学会（German Society for Nutritional Medicine，DGEM）手术病人临床营养指南（2013年版）的修改和更新。指南从代谢和营养的角度指出手术病人的围手术期处理应包括以下几个关键方面：营养治疗应全程贯穿于手术病人的围手术期管理；避免围手术期的长时间禁食；术后尽早恢复经口进食；如有营养不良风险应尽早开始营养治疗；围手术期良好的代谢调节（如血糖调节）；降低手术造成的应激性分解代谢和减轻对胃肠道功能的影响；术后尽量缩短气道管理中麻痹性药物的应用时间；促进蛋白质合成和动员肌肉功能的恢复。现就指南主要内容进行介绍和解读如下。 1 围手术期营养治疗的主要概念及内容 1.1 营养治疗 广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。治疗性膳食包括强化食品及口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。手术病人不能经口进食或者长时间摄入不足时，即便未出现明显的疾病相关营养不良（disease related malnutrition，DRM），也应尽早实施营养治疗。 1.2 术前营养治疗 1.2.1 营养代谢风险和DRM 既往研究结果显示，手术病人术前营养状态与其临床结局密切相关，因而手术病人尤其将施行大型手术的病人，术前均应进行营养风险筛查和评估。随着饮食结构和生活方式的改变，超重、肥胖人数在逐渐增加，仅参照世界卫生组织（WHO）制定的偏瘦标准［体重指数（BMI）＜18.5］较难发现DRM病人。施行腹部大手术的肿瘤病人通常伴有体重下降，主要原因是肿瘤病人体内代谢改变导致无脂体重（fat free mass，FFM）下降所引起。超重或肥胖的病人即便因为 DRM 出现体重下降，但 BMI并不低。因此，2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：（1）BMI＜18.5。（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降>10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性 BMI 下降（青年人，BMI＜20；>70 岁老人，BMI＜ 22）。（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或 3 个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）。 1.3 外科手术 外科手术尤其是腹部手术后发生肠麻痹阻碍病人早期经口进食。基础研究表明，术中操作刺激、内分泌炎性因子是引起术后胃肠道运动障碍的主要原因。外科医生应尽可能采用腹腔镜等微创技术和轻柔的手术操作以减轻对病人的创伤打击。围手术期大量输液导致组织水肿，是术后发生肠麻痹和胃排空延迟的主要原因。因此，外科医生逐渐摒弃过去大量输液的观念，术中按病人手术情况放置空肠营养管，术后予早期口服营养补充或管饲肠内营养，加速胃肠道功能恢复并减少了术后并发症的发生。 1.4 术后代谢管理 胰岛素抵抗是机体为了抵御饥饿而阻止葡萄糖氧化的一种自我保护反应，术后病人通常存在一定程度的胰岛素抵抗。通过使用局部麻醉药物进行持续硬膜外镇痛，术前2~3 h口服碳水化合物等措施可减轻术后胰岛素抵抗。病人术后功能恢复与经口摄入的耐受程度、胃肠道功能恢复密切相关，外科医生应仔细观察和记录病人的恢复情况。C-反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、白蛋白、CRP与白蛋白比值等指标在一定程度上可反映病人术后恢复情况。 2 ESPEN 指南的推荐意见 2.1 围手术期是否需要禁食 对于大部分病人没必要在术前一晚即开始禁食，没有特殊误吸风险的手术病人允许口服清流食至麻醉前2 h，进食固体食物至麻醉前6 h。术前一晚和术前2 h口服碳水化合物可减轻病人围手术期口渴等不适感，对于实施大型手术病人有助于减轻术后胰岛素抵抗和缩短住院时间。术后尽量不中断经口进食。大部分病人可在术后数小时内恢复包括清流食在内的经口进食。研究证实，术前一晚口服碳水化合物800 mL，术前 2 h口服400mL，并不增加病人的误吸风险。鉴于临床证据级别较低，ESPEN建议老年病人术后经口进食时应慎重考虑病人个体的耐受性和具体手术类型。 2.2 营养治疗的适应证 由于病人术前营养状态与临床结局密切相关，指南推荐施行大手术病人术前术后均应进行营养状态评估。经过筛查和评估，有营养不良或存在风险的病人应接受营养治疗。不能进食时间>5 d、经口摄入减少或摄入量不到推荐摄入量一半且时间>7 d的病人也应尽早开始营养治疗。治疗方式多选用 ONS。2016 年 ASPEN指南中建议，如果条件允许，肠内营养应在术后24 h 内实施。若口服和仅肠内途径不能满足摄入能量（<50% 的热量需求）和营养物质的需求>7 d时，应采用肠内营养联合肠外营养的治疗方式。当病人需行营养治疗，但存在肠梗阻等肠内营养禁忌证时，应尽早实施肠外营养。全合一的肠外营养输注方式优于多瓶输注方式。专家建议营养治疗应按标准流程进行以减少并发症的发生。 2.3 补充谷氨酰胺与免疫营养底物 目前，肠外营养中添加谷氨酰胺的研究多集中在择期结直肠手术病人，研究质量和证据级别不高。多数专家认为，只有病人术后肠内营养供给不足，需要肠外营养补充时，可以经肠外途径补充谷氨酰胺。但手术病人是否经肠外途径常规补充谷氨酰胺尚无推荐意见。同样，指南对于口服补充谷氨酰胺、单独口服和静脉输注精氨酸也没有明确推荐意见。已有 Meta分析研究结果显示，肠外营养中添加ω-3脂肪酸等免疫营养素可减少术后感染发生和缩短住院时间。考虑到个别研究存在方法学问题，指南对补充免疫营养底物均给予B级推荐，即：术后给予包含ω-3脂肪酸的肠外营养适用于肠内营养喂养不足，需要肠外营养补充的病人。富含免疫营养底物（精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸）的特殊配方只适用于有营养不良将行大手术的肿瘤病人。目前尚无围手术期使用免疫增强营养配方与标准营养配方比较优劣的高质量证据。 2.4 术前营养治疗 对严重营养不良风险的病人实施大型手术（包括肿瘤切除手术）前应先给予营养治疗，以 7~ 14 d为宜。2006年ESPEN指南指出满足下述至少一项即定义为有严重营养不良风险:（1）6个月内体重下降10%~ 15%。（2）BMI＜18.5。（3）主观综合性营养评估（SGA）评分C 级或营养风险筛查评分简表（NRS2002）评分＞5分。（4）血浆白蛋白＜30 g/L（无肝肾功能不全）。ESPEN专家一致认为，低蛋白血症是明确的影响外科手术的风险因素。低蛋白血症可反映疾病相关分解代谢和疾病的严重程度，但不能反映病人存在营养不良。在营养治疗方式上，只要肠道功能允许，建议优先选择口服或肠内途径。专家建议，当病人日常饮食不能满足自身能量需求时，不论其营养状态如何，均应鼓励病人进行ONS。对于所有营养不良的肿瘤病人、高风险的腹部大手术病人均应在术前给予ONS。肌肉减少症的老年病人是高风险人群。大部分专家认为可以优先选择口服免疫营养补充制剂（包含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸），术前连续使用5～7 d。术前的肠内营养或ONS应该在入院前实施，以缩短住院时间、降低院内感染发生率。术前肠外营养治疗只适用于有营养不良或存在严重营养不良风险，且肠内营养不能满足能量需求的病人，并建议术前给予7~14 d。 2.5 术后营养 2.5.1 术后早期管饲获益病人选择 多项随机对照试验（RCT）结果证实，胃部分切除或全胃切除的病人术后经口摄入安全可行。对于不能早期经口进食、经口摄入不足（＜50%）且持续时间>7 d 的病人应尽早开始管饲（24 h 内）。特别注意以下几种有较高风险的病人：接受头颈部及胃肠道大手术的肿瘤病人、严重创伤包括脑损伤病人、手术时有明显营养不良的病人。对于上述病人也应进行早期经口摄入或管饲。有管饲适应证的上消化道及胰腺手术病人应该放置鼻空肠管或穿刺空肠造口。 2.5.2 术后营养配方 指南推荐大部分病人使用标准整蛋白配方即可。自制匀浆膳食容易结块、堵塞管道且有发生感染风险，不推荐使用。 2.5.3 术后管饲方法 对于有管饲指征的病人，尽可能在术后 24 h 内即开始进行。管饲开始时用低流速（10～ 20 mL/h），根据病人个体肠道耐受情况逐渐增加流速。达到目标摄入量的时间因人而异，通常需要5~7 d。严重头部创伤等病人需要长期管饲（＞4周）时，建议行经皮内镜下胃造口术（PEG）等。 2.5.4 出院后营养治疗 围手术期接受营养治疗，且口服营养仍不能满足能量需求的病人出院前应常规进行营养状态再评估，出院后继续给予膳食指导等营养治疗。研究发现，行食管癌、胃癌、胰腺癌等肿瘤根治术后的大部分病人出院后仍有体重下降，对这些病人出院后应进行密切随访，评估其营养状态，给予膳食指导。多个RCT研究结果显示，行胃手术、结直肠手术的病人和因骨折行手术治疗的老年病人出院后给予ONS，可改善其营养状态和生活质量。 3 器官移植 3.1 实体器官移植术前营养治疗 营养不良常导致移植病人特别是已有心肺功能不全的病人原发疾病快速进展，损害其功能。大量研究结果显示，营养状态指标与移植病人的临床结局相关。在长时间等待供体时，应改善移植病人的营养状态。营养不良是影响器官移植临床结局的重要因素。因此，专家建议，对实体器官移植病人术前应行营养状态监测，若存在营养不良，建议增加口服营养补充或管饲营养。病人在等待供体时，应常规行营养状态评估和有效的膳食指导。移植供体和受体的营养治疗与施行腹部大手术病人的营养治疗推荐相同。 3.2 实体器官移植后的营养治疗 专家推荐，心脏、肝、肺、胰腺移植术后24 h内早期进食或行肠内营养，即使是小肠移植，术后也应早期开始肠内营养，且术后1周内肠内营养的量应逐渐增加。必要时可联合应用肠内营养和肠外营养，推荐对移植病人长期进行营养监测和有效的膳食指导。 4 减重手术 2008年，美国对减重手术病人的围手术期营养治疗制定了临床实践指南，并持续更新。ERAS理念同样适用于减重手术。减重手术病人术前的营养评估应包括维生素和微量元素缺乏的筛查。须注意，标准的肠内营养配方富含高糖，对减重手术后病人可能有引起倾倒综合征的风险。专家强烈推荐减重手术后病人早期经口摄入。对于操作相对简单的减重手术，不需要肠外营养。由于减重手术后需行再次手术的风险较高，因而可考虑术中预置鼻胃管和针穿刺空肠造口管。其他营养治疗推荐与腹部大手术病人的治疗推荐相同。 5总结 |
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