【原创--重点】ERAS预康复最新文献解读

ERAS预康复最新文献

加速康复外科(ERAS)是由丹麦的Henrik Kehket教授在2001年提出的基于循证医学基础上实施的一系列围手术期优化处理措施。其核心干预措施是通过术前缩短禁食水时间、术中控制补液、减少管道留置（时间、种类）、术后充分镇痛、早期口服喂养、早期下床活动等措施减少手术患者的生理应激和心理压力，从而加速患者术后康复。

预康复(prehabilitation)是新兴的加速康复外科术前麻醉管理理念。预康复理念以“人的整体健康”为中心，构建多学科共同合作的个性化多模式预康复方案。预康复是以运动为核心的术前方案，通过运动、营养、心理等干预措施在术前阶段提高患者的功能能力，优化其生理储备使其适应和承受手术应激的过程，从而使患者术后的功能状态更快恢复至术前水平，患者更快地回到日常的工作和生活状态。

目前常用的ERAS优化措施包括术中(如麻醉方式的选择、液体治疗、体温监测等)和术后(如多模式镇痛、早期进食、早期下地等)等多种手段。如何在术前阶段对患者进行评估、管理和优化，减少并发症并加速术后康复，正亟待学者研究。

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预康复应用的时机

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患者自身功能状态

加拿大麦吉尔大学健康中心提出“三联”预康复策略，以运动干预为核心，同时辅以营养支持和心理支持。所有行择期与限期外科手术的患者均可进行预康复，尤其对于老年、基础功能状态差、营养不良及手术切除范围大的患者。患者自身的功能状态越差，三联预康复实施的时间更应该提前。

2

实施准备

传统观念认为促进康复起始于手术之后，然而术后康复存在其问题，如伤口疼痛、担心影响伤口愈合、心情焦虑或抑郁、需要继续接受化疗放疗等。而在术前进行康复，患者心情相对平静，身体状况也较术后急性期更好，同时对于大部分医疗机构来说，择期手术前会有一段等待时间，因此，术前是患者比较容易接受的康复锻炼时机。

术前预康复的时间并非越长越好，一般以术前4周左右进行为宜。4-8周甚至更长时间的预康复有利于提高峰值摄氧量，增加骨骼肌肌力，加快术后康复，降低呼吸系统并发症，改善远期预后。预康复时间过短可能无法达到理想的效果，但因预康复而延迟手术存在肿瘤进展及分期升级的风险在对于可能接受手术的患者进行临床评估时，应尽早转诊到预康复计划。

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02

预康复的实施

2.1

运动干预

外科手术作为一种创伤，可致病人失去日常活动自理能力，导致病人住院时间延长、术后生活质量下降、并发症增加甚至死亡等，同时外科大手术也可增加病人向康复病区的转入率和老年居家护理压力。缺乏运动是身体机能下降的主要原因之一，长时间缺乏活动可能抑制主要器官，如心血管、肺部和肌肉骨骼的正常功能，进而导致病人功能恢复效果受限，甚至可能增加术后并发症发生率及死亡率。

运动疗法的核心是有效、安全和个体化的运动处方。常用的确定运动强度的方法有目标心率、主观劳累分级(RPE)、伯格疲劳(Borg)评分和CPET等。

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  运动干预的类型

运动干预包括骨骼肌运动训练和肺康复训练，安全有效并具备个性化。

骨骼肌运动能有效提高术前身体机能，降低术后对疼痛的敏感度，促进功能恢复。ERAS实施：骨骼肌运动训练根据美国运动医学院ACSM的运动测试和处方指南推荐。运动持续时间在4～8周左右，每周至少运动3次，每次运动总时间长于50min(5min热身运动，20min有氧运动20min抗阻训练和5min恢复运动)。运动内容包括抗阻力训练和有氧运动。抗阻力训练主要强调功能锻炼和神经肌肉训练，如下蹲、平衡运动、膝关节伸展等；有氧运动可作为预康复计划的热身活动，如骑自行车、步行、爬楼梯等，但也需根据个体差异量身定制、循序渐进，根据耐受程度调整进度。原则上均从低强度运动开始，随着患者运动能力增加，逐渐增加运动强度，直到患者能够达到并维持设定目标强度的运动，之后还应坚持锻炼直至手术。

呼吸功能训练能够有利于支气管深部痰液排出，增加呼吸肌力，提高术前呼吸功能储备，减少围术期肺不张和肺部感染等并发症，缩短机械通气时间，减少二次插管及并发症的发生，减少住院时间，促进患者康复。ERAS实施：呼吸功能训练包括以提高胸廓柔韧性、改善不良姿势、转变呼吸模式、提升肺容量、提高吸气／呼气肌功能为目的的一系列练习。例如深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽、吹气球、呼吸功能训练器的使用等。膈肌属于骨骼肌，训练时仍需遵循超负荷、循序渐进的原则。快吸慢呼是最佳训练方式，快吸气时膈肌快肌力量更易得到提高，同时增加肺泡顺应性；慢呼有助于将残气量降至最低。若使用肺功能呼吸训练器类的设备，患者取坐位，放松肩部，首先尽可能呼气，然后通过挡板使用腹式呼吸快速且尽可能深入地吸气。若最大吸气压MIP值已知，初始负荷可设为MIP的30%-50%；若MIP值未知，可从0级阻力开始进行适应。30次/组，1-2组/天。若某一阻力可轻松完成35次吸气，则需增加阻力（如增加1/4圈）。

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  运动干预的强度

运动强度主要通过6min步行试验时Borg评分和目标心率来评价。目标心率根据患者的年龄来计算，计算公式为Karvonen=（220-年龄）×（70%~80%）。依照Borg评分标准：若自我感觉可以轻松完成可适当增加运动强度，若自我感觉费力、呼吸困难可适当降低运动强度，不推荐过于剧烈运动。无氧运动训练即阻力运动训练，可包括上下楼梯、平板支撑、举重等。同样以Borg评分来评价运动强度，推荐有氧运动和无氧运动交替践行，以防肌肉酸痛，降低患者运动依从性。

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2.2

营养干预

热能摄入不平衡和微量元素缺乏可能会延长通气时间和重症监护病房的住院时间，同时增加败血症发生风险。研究证实严重营养不良是手术并发症、死亡率、住院时间和住院费用的独立危险因素。一方面由于疼痛、麻木等不适症状面临食欲下降，另一方面常常受传统观念的影响而存在营养误区，很容易造成低蛋白血症。患者术后由于创伤、感染后创面蛋白质丢失、失血、肌肉组织坏死、清创时组织丢失及分解代谢增加等，机体呈负氮平衡状态，蛋白质由外周组织向重要脏器转移，加速蛋白质分解代谢，从而造成蛋白质进一步缺乏。

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  营养干预的时机

病人术前营养状况、疾病状况均影响术前营养支持的时间。还有病人的依从性、营养支持方式等因素。因此，术前的营养支持时间，依赖于预康复期间个性化和动态的营养评估，为确定手术时机提供依据。

ERAS实施：目前一般建议术前4周开始营养支持，的欧洲临床营养与代谢学会提示营养支持可在无营养不良的情况下使用。在轻度营养不良的病人中，营养支持可长达10d。在严重的代谢风险情况下，即使限期手术推迟，10～14d的营养支持也是有益的。对于围术期感染的特殊病人，建议至少6周营养优化后再手术。严重营养不良的病人可能需更长时间的营养支持并结合锻炼计划。

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  营养干预的途径

医院是感染的高风险区，而病人属于易感染人群。因此，术前营养支持应尽量选择院外，以减少病人的感染率，避免不必要的住院时间和费用。

关于肠内、肠外营养的选择，应优先选择肠内营养。但考虑到一些病人的肠内营养耐受性较差，甚至增加疾病风险，不得不选择肠内营养辅助肠外的支持方式。目前认为，严重营养不良的高危病人，经肠内途径能满足60%以上的能量需求时，应首选单纯肠内营养。如这个目标不能达到，术前、术后应增加部分或全肠外营养。

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  营养干预的措施

良好的营养状态包括充足和均衡的能量、蛋白质及其他营养素，不仅抑制疾病状态下的异常分解代谢从而维持体重，而且增加机体对运动训练的耐受力，促进焦虑等术前心理缓解。

ERAS实施：①术前评估患者情况，以此调节患者饮食结构。术前评估会针对患者情况给予饮食指导，包括改善疾病相关的症状(如腹泻、便秘等)，必要时控制血糖，优化体制成分(如增重或减重)和适当的饮食平衡选择。②除了根据患者自身饮食情况给予指导外，推荐术前每日定时定量补充乳清蛋白，它富含必需和支链氨基酸，增加蛋白质的合成和肌肉耐力，同时还具有抗炎和免疫调节性能，减少患者围手术期应激反应。欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2g/kg蛋白，用乳清蛋白补足饮食摄入不足的部分，推荐在运动前1h内摄入，从而促进肌肉合成。

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2.3

心理干预

手术对患者是一种严重的心理应激源，大多数患者在术前、术中、术后均会产生一定程度的焦虑和抑郁情绪。术前心理干预的首要目的是消除焦虑，术前焦虑水平越高，术后功能改善越差。以减轻焦虑为目标的积极的心理干预已被证明可以减轻患者术后疼痛以及获得更高的术后功能恢复，并可以确保患者对运动和康复计划的依从性，保证手术的效果。

ERAS实施：心理师可使用HANS量表评估患者的焦虑情绪，教会患者消除焦虑的技巧，例如放松训练、呼吸训练等，若HANS评分>8分的患者，心理师将制定心理辅助计划，至通常由心理医师提供60-90min的心理咨询以告知患者所有有关手术及康复的事项，增强患者对手术的信心。此外心理医师会提供光碟以便患者可以在家中自行练习。

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03

小结

预康复作为ERAS新兴的术前麻醉管理理念，能够术前优化患者的生理和心理功能呢能力，加速患者康复进程，缩短住院时间，减少住院费用。预康复的开展已经成为了促进患者康复的临床发展趋势，只有依托大量高质量的循证依据支持和多学科共同合作探索出符合我国特色的预康复策略。

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ERAS

文献解读小组

由来自四川大学华西医院胸外科、泌尿外科、新生儿科等不同专业成员组成，自2019年组建至今已完成一千余篇ERAS相关国内外文献报道和解读，并采取公众号，app及广播电台多种方式呈现，积极推动ERAS在相关领域的普及和不同地区的开展。

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