尽管呼吁在择期大手术前常规实施术前锻炼计划以优化患者的健康状况，但在这种特定情况下没有提供安全有效锻炼的实用指南。在对术前运动干预效果的证据进行审查后，制定了以下临床指南。我们制定了一系列最佳实践，并在可能的情况下制定了循证声明，以就围手术期运动训练方面的患者护理提供建议。这些陈述包括：外科患者运动训练的患者选择；将运动训练纳入多模式康复计划；以及有关运动处方因素和后续行动的建议。尽管我们承认需要进一步研究来确定不同临床情况下的最佳运动处方，但我们敦促围手术期团队利用这些建议。
应为计划进行大手术或复杂择期手术的患者提供术前运动训练，以改善其身体素质和健康状况，降低围手术期发病率和死亡率的风险。如果资源有限，应优先考虑围手术期并发症风险增加的患者，例如心肺功能低下的患者。术前运动训练应作为多模式康复计划的一部分提供，以解决各种围手术期风险因素，包括吸烟、过度饮酒和贫血。转诊至术前锻炼计划的医疗专业人员应具备该计划的基本知识及其潜在影响。转诊临床医生应向患者提交术前锻炼计划，作为术前优化的基本部分，而不是可选的额外计划。转诊过程和/或术前运动训练的初步评估为探索患者对运动的理解、解决顾虑和教育患者运动训练的受益提供了重要机会，包括围手术期和长期。转诊/评估阶段还提供了在开始运动训练前评估和转诊治疗合并症的机会。在对进入该项目的患者进行风险评估时，应始终考虑术前锻炼计划的设置、团队的技能组合和其他合并症。在开始术前运动训练之前，患者应进行彻底的评估。评估应确定：运动禁忌症；当前的健康状况，包括合并症；当前的治疗方法，包括药物治疗；正在进行的调查；以及之前和当前的身体活动水平。理想情况下，评估还应包括对功能能力的客观评估和基于问卷的生活质量评估。应使用对功能能力和生活质量的重复评估来评估患者对运动训练的反应。还应记录临床结果和患者体验。早期识别和转诊可能受益于术前运动训练的患者对于留出足够的时间进行干预至关重要。理想情况下，术前运动训练应尽可能早地在手术路径中开始，确保最少训练时间为 4 周。为了确保耐力、力量和呼吸肌功能的益处，最好在术前锻炼计划中进行有氧训练、阻力训练和吸气肌训练的结合。每个锻炼部分的频率、强度和持续时间应根据每位患者的初始健康状况和健康状况量身定制。术前锻炼计划应由具有相关专业知识的人员监督和实施。自我管理（无监督）运动训练是可行的，但必须仔细选择患者。还应考虑提供远程支持和家庭锻炼设备的机制。在过去几年中，有几篇系统性综述对等待择期大手术的患者进行术前运动训练的效果进行了研究。这些综述强调了充分的临床试验数据，以支持术前运动训练安全有效。但是，为了促进将这一证据转化为临床实践，临床医生必须了解关于适当和有效运动干预及其组成部分的足够细节。因此，本文件的目的是为等待大的非心脏手术的患者提供如何提供术前运动训练的实用、基于证据的指南。本指南主要针对英国的执业医师。这包括麻醉师、外科医生、护士、物理治疗师、全科医生和其他医疗保健专业人员。它旨在告知进行术前锻炼计划的人员，以及管理可能被转诊到康复服务机构的手术患者的人员。在世界范围内，缺乏体力活动的发生率很高，特别是老年人。长期缺乏体力活动会加速与年龄相关的最大有氧能力和功能健身的下降，并增加发生几种慢性健康状况的风险，包括心血管疾病、肥胖、结肠癌和乳腺癌，和2型糖尿病。长期缺乏身体活动的结果可能会使个体在接受大型或复杂手术时出现并发症的风险增加。例如，有证据表明心肺适能低下与围手术期不良结局之间存在关联。尽管许多手术、麻醉和患者相关因素会影响结局，但一个关键因素似乎是身体生理储备以应对大手术施加的神经内分泌压力 。 无法满足这种需求的个人似乎最容易发生围手术期并发症 ，如图 1 所示。康复概念。在大手术干预后，所有患者的生理储备/功能能力都会急剧下降，然后进入恢复和康复阶段 (A)。低生理储备/功能能力可能会增加围手术期并发症的风险，并导致恢复较慢，有时甚至不完全恢复 (B)。康复后的患者在手术时可能具有更大的生理储备/功能能力，从而促进更快速和更完全的康复 (C)。至关重要的是，在恢复复杂的情况下，康复患者可能更能长期保持其功能独立性和生活质量（D）。最近公布的数据表明，围手术期健康满足这一需求的潜在背景相关性，在英国接受大手术的患者的院内死亡率为 0.5-3.6% 。非致命并发症发生的频率要高得多，而且出院后可能会影响患者 。生活质量和独立性降低、再入院率增加、长期生存率降低以及健康经济负担增加都可能随之而来。从事围手术期医学工作的医疗保健专业人员应制定解决此问题的策略。通过运动训练改善术前健康似乎是实现这一目标的合乎逻辑的步骤，被称为“康复”。 康复计划旨在创造足够的生理储备来应对随后的手术应激反应，从而降低围手术期并发症的风险.这个概念在图 1 中有详细说明。利用更广泛的术前接触来优化患者健康的想法很有吸引力，因为此时患者可能对生活方式行为的改变更敏感（即手术是一个“可教的时刻”）。关于术前运动训练的转诊过程，可以提出一些建议。首先，早期识别和转诊对于留出足够的时间进行干预至关重要。理想情况下，可理解倡议应尽早在手术途径中开始，至少需要4周的运动训练，以实现有意义的健身改善。其次，应向转诊接受康复治疗的患者提供关于这将带来什么和潜在获益的口头和书面信息。肺康复的经验表明，初步的临床医生互动和提供的关于项目的信息可能会对理解的吸收和影响产生积极影响。与患者的初步讨论也应寻求确定他们的可理解目标，然后应记录，并可能有助于激励。根据当地患者途径，不同环境下进行初步讨论并提供相关信息的医疗保健专业人员类型可能不同，但转诊应始终由至少对该项目所需内容及其潜在影响有基础知识的人员进行。此外，转诊临床医生应提供术前运动训练，作为术前准备的基本组成部分，而不是可选的额外内容。理想情况下，应为所有接受择期大手术或复杂手术的患者提供术前运动训练，目的是提高生理和功能储备，降低围手术期发病率和死亡率的风险，促进术后功能能力的恢复。但是，如果资源有限，应优先考虑围手术期并发症风险较高的患者，例如心肺功能低下的患者，进行术前运动训练。图 2 突出显示了一种潜在的决策工具，用于识别可能从术前锻炼计划中受益最多的患者。帮助临床医生识别可能从术前运动训练中受益的患者的流程图。这应该与临床判断和当地可用的选择结合使用。有关主要/复杂择期手术的示例，请参阅相关的 NICE 指南。在开始术前运动训练之前，患者应接受全面的筛选和基线评估。至少应记录患者基线特征、手术指征和合并症以及任何相关检查和治疗。应确定任何运动禁忌症，如不稳定型心绞痛、未控制的高血压、严重主动脉瓣狭窄、急性疾病或发热以及未控制的心律失常（完整列表见27）。应使用公认标准进行风险评估。建议对身体素质（例如，心肺运动试验、6 min步行距离）、活动水平和健康相关生活质量进行客观基线评价，以告知运动处方和所需的监督水平；但是，建议对大多数患者进行初步监督。如有可能，建议在计划结束时、手术前重复评估，以便监测计划的有效性，如英国心脏康复服务。建议将其他潜在有害生活方式因素（例如吸烟状况和饮酒量）的评估作为初步评估的一部分，因为“聚类” 很常见。如果发现问题，建议转诊至相关服务机构，因为对高危人群围手术期结局的潜在负面影响会累积。本指南中包含的建议是基于现有的最佳证据。进行了系统的搜索过程，以确定随机对照试验的系统评价和荟萃分析，这些试验比较了术前运动训练与标准护理或“对照条件”对等待择期主要非手术治疗的成人心肺健康和术后结果的影响。心脏手术。研究搜索和选择过程在支持信息的附录 S1-S3 中介绍。数据库搜索产生了 57 条记录，其中 42 条不符合标题和摘要筛选条件。对其余 15 条记录的参考文献列表和引文进行检查，产生了另外 28 条可能符合条件的记录。43 条记录中有 34 条是对大手术前康复干预的系统评价，另外 6 条是关于该主题的非系统文献综述。但是，经过全文筛选的 43 条记录中有 39 条被排除在外，原因在支持信息的附录 S3 中有所描述。四项系统评价符合纳入条件。我们知道的四项最近发表的随机对照试验也被纳入。这些研究没有被纳入任何纳入的综述，因此它们的纳入提供了对当前证据基础的更全面的代表。4篇系统性综述和4项随机对照试验的一般特征见表1，均于2016年或2017年发表。共确定了21项相关个体随机对照试验，包括1057例受试者。两项随机对照试验36和37在两项系统性综述3和4中重叠。纳入的综述和试验列表见支持信息中的附录S4。3篇系统性综述纳入了术前运动训练影响的荟萃分析：1篇Cochrane综述的目标人群为因非小细胞肺癌接受肺切除术的患者，共同主要结局为术后肺部并发症和术后肋间导管使用持续时间；一篇综述关注接受腹部大手术的患者，共同主要结局为术后死亡率、住院时间和重症监护室时间以及“所有术后并发症”；一篇综述关注接受新辅助癌症治疗和手术的癌症患者，未指明主要结局。其余综述纳入了接受腹部癌症大手术的患者研究。所有综述均使用公认的工具评估其纳入研究的方法学偏倚风险。在我们确定的4项额外试验中，2项纳入了等待择期腹主动脉瘤修复术的患者，1项纳入了等待肺切除手术治疗非小细胞肺癌的患者，1项纳入了年龄≥70岁接受腹部大手术的成人。正如所强调的，术前运动训练的主要目标之一是增加生理储备，以尽量减少围手术期并发症的风险。然而，通过文献评估过程，我们发现 21 项试验的术前运动训练的基本原理各不相同，形成六类：通过改善肺功能减少术后肺部并发症（四项研究）；通过改善肺功能和心肺功能来减少术后肺部并发症（五项研究）；减少术后肺部并发症并促进术后功能恢复（一项研究）；减少术后并发症，促进术后功能恢复（两项研究）；通过改善心肺健康来减少术后并发症（七项研究）；在新辅助化疗期间改善或维持心肺/心脏代谢健康（两项研究）。澄清理解的基本原理很重要，因为这将为运动处方提供信息。这与具体的培训原则有关，即使用的练习应与预期结果相关并适当。考虑到这一点，以减少术后肺部并发症为目标的所有10种干预措施可能并不奇怪，包括呼吸肌训练，或者单独进行（4项研究），结合有氧运动训练（4项研究），或者结合有氧和抗阻运动训练（2项研究）。其余11项干预措施均包括有氧运动部分，单独（6项研究）、联合抗阻训练（4项研究）或抗阻训练和呼吸肌训练（1项研究）。特异性的另一个例子是，所有旨在增强术后功能能力恢复的干预措施包括抗阻训练，肌力是功能状态的重要决定因素。支持信息的附录 S5 中提供了 21 项试验中使用的干预措施的详细说明。在这里，提供了三个主要运动组成部分（呼吸肌训练、有氧训练和阻力训练）的概述。在总结了术前运动训练对重要健康和健康结果的影响之后，提出了具体的建议。吸气肌训练是呼吸肌训练的主要形式，在 11 个呼吸肌训练成分中的 8 个中有明确描述。吸气肌训练的频率从每周 3 次到每天 2 次不等，通常持续 15 分钟（10-30 分钟）。尽管一项研究描述了一种间歇训练方法，包括六个周期的六次吸气，最大吸气压力的 60-80%吸气压力，中间穿插 5-60 秒的休息间隔。在至少三种干预措施中，自觉劳累被用于指导训练的进展，目的是在每次训练期间保持中等/稍难（两项研究）或难（一项研究）的强度。最常见的有氧运动方式是踏车测力计检测，存在于17个有氧训练部分中的10个。8次干预措施包括跑步机或正常地面行走。其他有氧模式包括卧位交叉训练器(n = 2)、划船测力计检测(n = 1)和手臂测力计检测(n = 1)。8个有氧部分涉及连续训练，5个涉及间歇训练，1个涉及连续和间歇训练的组合，2个涉及基于回路的训练。在其余的研究中，有氧训练的具体形式尚不清楚。在9种干预措施中，使用心率反应(n = 3)、自觉劳累(n = 3)或使用两种方法(n = 3)指导运动强度。有氧训练最常进行，每次30-45 min（范围10-60 min），每周3-7次（范围1-15次）。在七个阻力训练组成部分中，六个包括上身和下身运动的组合，一个仅包括下身运动。所使用的具体练习的详细信息报道很少。两项干预涉及基于循环的训练，两项涉及使用弹性阻力带，两项涉及功能性练习（例如椅子坐到站），三项涉及哑铃或固定阻力机器。一项研究报告说，每次练习使用两组 10-12 次重复，而另一项研究使用最多 8-15 次重复的单组训练。阻力训练的频率从每周两到四次不等。21 项干预措施中有 11 项受到监督，主要是在临床环境中（n = 9；例如，医院理疗馆或门诊）。三项干预是无人监督的，七项涉及有监督和无监督的运动训练的混合。术前运动训练最常见的持续时间为 2 至 4 周（n = 15，71%），但在接受新辅助化疗的患者的两项研究中为 12 至 16 周。每项纳入的综述和试验的主要结果和结论见表2。7项试验报告了使用心肺运动试验测量的术前运动训练后心肺适应性变化的数据。所有7项研究均报告了峰值摄氧量数据，5项研究证实术前运动训练后有统计学显著改善。在这5项研究中，相对于对照组的改善始终大于2.5 mL。kg−1.min-1；可能具有临床意义的变化。其余两项研究中对峰值摄氧量的影响有限可能是由于一项研究中使用了活性对照药物，另一项研究中使用了低于预期的运动强度。只有两项试验报告了无氧阈值（以 ml.kg−1.min−1 表示）的数据，鉴于人们对此变量作为手术适合度指标的兴趣，这可能令人惊讶。在 Barakat 的研究中等。评估了选择性腹主动脉瘤修复前基于回路的术前运动训练的效果（n = 124），无氧阈值从中值 [IQR] 增加到 12.0 [10.4–14.5] ml.kg−1.min−1在基线到 13.9 [10.6–15.1] ml.kg-1.min-1 术前 (p = 0.012)。对照组没有显着变化（-0.2 ml.kg-1.min-1，p = 0.532）。这些结果受到训练前和训练后心肺运动试验数据的限制，62名运动参与者中只有33名和62名对照参与者中有15名记录，并分析了组内变化而不是组间差异。相反，Tew等人的研究。35名患者也涉及等待择期腹主动脉瘤修复术的患者(n = 53)，在术前4周高强度间歇训练后显示无氧阈值无实质性组间差异：调整后平均差异(95%CI)为0.3（-0.4至1.1）ml。kg−1.然而，有证据表明存在个体间异质性，三分之一的运动参与者可能很可能是阳性反应者，定义为改善 > 1.5 mL.kg−1.min−1.作者认为他们的运动安全标准限制了训练的进展，进而可能限制了心肺适应性的适应。只有两项初探性试验报告了健康相关生活质量的数据。Tew等人的数据表明术前高强度间歇训练对一般健康状况和身体功能有较小的有益作用，但对心理健康没有（表2）。例如，运动组术前平均EQ-5D效用指数值为0.864，对照组为0.796，平均差异(95%CI)为0.068(0.002-0.135)；该差异似乎在出院后12周得以维持（0.837 vs. 0.760；平均差异(95%CI)0.077(0.005-0.148)）。在Hornsby等人的研究中在20例接受乳腺癌新辅助化疗的患者中评估了12周有氧运动训练计划的效果。使用癌症治疗功能评估-乳腺癌和癌症治疗功能评估-一般工具评估生活质量，组间任一指标均无显著差异（分别为p = 0.685和p = 0.431）。小样本量和低事件发生率阻止得出关于术前运动训练对短期（例如 30 天）围手术期死亡率的影响的结论。例如，将术后死亡率作为结果的两项系统评价均表明，在任何研究 中均未发生术后死亡。在我们纳入的另外四项试验（总共 485 名患者）中，每个研究组中有 5 人在 30 天内死亡。关于围手术期并发症的数据更多，但结果似乎不一致，可能取决于研究的手术人群类型和并发症（表2）。在所有手术人群中，没有研究报告术前运动训练会增加术后并发症。在因非小细胞肺癌接受肺切除术的患者中，有证据表明术前运动训练可减少术后肺部并发症（如肺炎、重度肺不张）。例如，4项研究（158例患者）的荟萃分析显示相对风险降低67%（风险比(95%CI)0.33(0.17–0.61)）；但是，由于纳入研究的偏倚风险较高和样本量较小，证据被评定为低质量。荟萃分析结果得到了最近一项164名患者的试验的支持，该试验显示，与常规护理相比，分配到基于间歇训练的预康复组的术后肺部并发症发生率较低(23%vs. 44%；p = 0.018)。在接受重大腹内手术（如肠切除术、根治性膀胱切除术、腹主动脉瘤修复术）的患者中，术前运动训练对围手术期并发症的影响不太明确，由于缺乏结局指标的标准化，因此难以解释。在Hijazi等人的系统综述中。纳入多种腹部手术人群的3项试验采用Clavien—Dindo分类记录并发症，均未报告显著的组间差异。最近一项包括144名接受腹部大手术的患者的试验也报道，术前运动训练对使用Clavien–Dindo分类评估的并发症的严重程度没有影响；然而，发生术后并发症的患者比例较低（31%比62%;根据欧洲麻醉学会和欧洲重症监护医学学会的标准，当并发症定义为任何偏离正常术后病程时，相对风险比(95%CI)为0.5(0.3-0.8)。最后，在纳入接受选择性腹主动脉瘤修复术的患者的两项试验中 ，一项显示运动组与对照组相比，术后心脏、肺和/或肾脏并发症的发生率较低（22.6% 对 41.9% , RR = 0.54, p = 0.021) ，而另一个显示出院前平均总术后发病率调查计数没有显着差异（2.3 对 2.1；差异 (95%CI) 0.2（-0.3 至0.7))术前运动训练对住院时间的影响似乎也不一致。在肺癌文献中，4项研究（158例患者）的荟萃分析显示，与对照组相比，预康复后住院时间较短（平均差异(95%CI)-4.24天（-5.43至-3.06））；但是，Licker等人的试验不支持这一点。显示预康复组的中位[IQR]住院时间为10[8-2]天，对照组为9[7-3]天(p = 0.223)。在一项对腹腔内大手术前术前运动训练的系统性综述中，对4项研究（232例患者）的荟萃分析显示，运动组和对照组之间的住院时间没有显著差异（平均差异(95%CI)-1.62天（-7.57至4.33）），证据质量被评定为“非常低”。其他试验证据是混合的，两项研究显示了住院时间缩短的一些证据，一项研究显示无实质性差异。运动相关不良事件的数据在其中一项系统性综述和所有4项额外试验中列出。Loughney等人的综述引用了一项探索有氧运动训练在接受新辅助化疗的可手术乳腺癌人群中的安全性和有效性的研究结果。本研究报告在基线运动试验期间发生了3例非危及生命/非ECG相关不良事件，由于运动诱发的氧饱和度下降(SpO2 = 84%)、焦虑发作和头晕导致试验提前停止。所有症状/体征在停止运动后迅速消退，不妨碍参加研究。观察到1例有氧训练相关不良事件，包括不明原因的腿痛，运动停止后迅速消退。其他3项试验报告称，术前运动训练期间未发生不良事件。其余试验报告了1例导致运动疗程终止的运动相关不良事件：单次短暂性心绞痛发作，通过自行给予三硝酸甘油酯缓解。在当前关于接受非心脏大手术的患者的术前运动训练的文献中，确定了几个问题，我们建议在未来的研究中解决这些问题。首先，相关随机对照试验数量有限，其中许多样本量较小，且来自单中心。需要进行多中心随机对照试验，具有专门设计的术前运动训练计划和仔细选择的患者人群，以加强当前的证据。令人鼓舞的是，对国际临床试验登记平台的检索确定了该领域超过30项正在进行的试验。其次，纳入的患者人群存在异质性。计划接受不同外科手术的患者在术前身体状态和合并症方面具有不同的特征，这可能会影响术前运动训练的有效性。试验中的组水平分析可能掩盖个体间反应差异。需要进行研究以确定哪种类型的术前运动训练在不同的临床情境中效果最好。只有这样，围手术期团队才能提供基于证据的个体化方案。第三，在组成（身体/肺部）、持续时间和频率方面，缺乏术前运动计划的标准化。上述术前运动方案的不一致影响可能部分归因于干预设计的异质性。尤其是，所用的运动类型（例如，高强度间歇训练vs.中等强度连续训练、抗阻训练vs.有氧训练；吸气肌训练vs.全身训练）、运动训练持续时间、频率和时间存在差异。在某种程度上，预计方案设计会有所不同，因为培训的具体目标可能因外科手术类型和患者特征而异。无论如何，不同术前运动干预的头对头试验将有利于确定最佳运动处方。最后，结局指标也缺乏标准化。为可理解试验开发核心结局集将有助于研究之间的比较，并通过将研究最大限度地纳入荟萃分析来加强证据综合。在制定任何运动训练计划时，应考虑频率、强度、时间、类型、量和进度等原则。术前运动训练的主要目的是通过进行结构化、有目的的运动训练来增加生理和功能储备；然而，应该鼓励定期运动训练和一般体育活动相结合，以实现长期健康。在大多数情况下，术前运动计划应包括有氧训练、抗阻训练和吸气肌训练的组合，以分别促进心肺适应性、肌肉力量和耐力以及呼吸肌功能的积极适应。每个锻炼部分的频率、强度和持续时间应根据每位患者的初始健康状况和健康状况量身定制。如前所述，至少需要进行 4 周的运动训练，才能实现体能的有意义的改善。课程应该是个性化的，由经过适当培训的工作人员（至少在最初）监督，并分别在主要训练阶段之前和之后包括热身和放松部分。如果考虑推广自我管理（无人监督）的运动训练，以下重要因素需要仔细考虑：提供远程支持的机制；提供家庭健身器材；和患者选择。提供术前运动训练的环境将取决于可用的基础设施和资源。尽管当前的国家卫生服务体系存在财政限制，但仍存在一系列潜在环境。这包括心脏和肺康复设施、医院或社区物理治疗诊所和社区健康中心。简单地给患者开一般意义上的“锻炼”处方是不够的指导，不太可能达到预期的结果。为了帮助临床医生开具/提供循证运动干预措施，我们在图 3（腹腔内手术）、图 4（胸外科）和图 5（新辅助放化疗和癌症手术）。康复前证据库中的不确定性阻碍了对每种情况的单一干预。因此，介绍了来自各种研究的典型干预或一系列实用选项。使用 TIDieR（干预描述和复制模板）指南中的关键标题提供有关每个干预的信息，用于干预报告。术前运动训练，以减少腹腔内大手术患者的术后并发症。同时解决多种生活方式行为可能比单纯关注锻炼产生更大的回报，鉴于不健康行为（如身体不活动、吸烟和过量饮酒）在人群中同时发生或聚集的倾向，更广泛的预稳定方法显得很重要。目前尚不清楚干预措施的最佳组合，但解决行为（如运动、营养、吸烟）和临床（如贫血、虚弱）围手术期风险因素的多模式稳定前方案可以利用强化恢复计划中已经确立的边际收益聚合概念。理想的情况可能是使预稳定和增强恢复之间的界限变得模糊，这样一个程序就可以进入下一个程序，以手术为间隔，中断最少。这一观点在运动的情况下尤其具有吸引力，有证据表明术后早期运动康复可促进功能状态的恢复。有证据表明，术前阶段可能比术后阶段更适合实施干预；然而，需要进一步的研究来确定预稳定加早期康复是否优于单独的预稳定。康复计划的成功实施可能具有挑战性。存在一系列制度化的文化和态度障碍，可能在不同程度上影响手术前的主动性。与患者相关的因素包括动机、时间和财务担忧以及限制合并症。与系统相关的障碍包括缺乏强调锻炼益处的教育机会、基础设施不足以及对潜在项目的实施可行性和成本效益的担忧。Paton等人综述了使用加速康复项目的14项病例研究，确定了外科专业之间项目要素的固有差异，以及难以将某些组成部分纳入既定途径。讨论了实施的几个障碍，主要是患者和员工对变革的抵制以及管理层缺乏资金或支持。根据加强恢复举措的证据，成功和可持续的康复计划的制定和实施可能取决于几个因素：有效的领导（包括专门的项目领导来协调和维持多学科团队的工作）；路径的连续性；针对员工、患者和患者代表的持续教育计划；初级和二级护理之间的协作决策，达成目标和目的一致，以便有针对性地进行本地规划和行动，并提供专用资源。 内容来源：Tew GA, Ayyash R, Durrand J, Danjoux GR. Clinical guideline and recommendations on pre-operative exercise training in patients awaiting major non-cardiac surgery. Anaesthesia. 2018 Jun;73(6):750-768. doi: 10.1111/anae.14177. Epub 2018 Jan 13. PMID: 29330843.
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