顽固性呃逆医案一则

患者为60多岁的男性，3个月前有一次打嗝不止，去大医院检查，没发现问题，吃了医生开的几片胃复安就好了。1个月前患者开始出现双下肢乏力，3天前再发打嗝不止，怎么都控制不住，做了头颅MRI等检查，还拿了片子去北京会诊，考虑脱髓鞘病变，延髓局部受压。因为针灸和输液治疗效果都不行，来考虑中药治疗。

再详细问了一下当时的症状：

打嗝不止，而且振动幅度很大，整个床都在摇动。

双下肢乏力，不能走路，估计肌力3+级。

言语不清，牙关紧闭。

没什么出汗，面红。

大便秘，5天前解一次羊屎样大便。

针灸及穴位注射后（注射氯丙嗪）打嗝能止半个小时左右，去做个检查，做完检查就又打嗝不止了。

有发热。入院时有低烧，今日体温最高38.2度。

自己能吞咽，家属喂流食可以吃进去。

神志不太清楚，无法交流。

入院前小便比较黄，入院后天天输液，量较前增多，颜色稍淡一些。

可疑白色厚苔（张开口看到白色）。

【思路分析】

患者现在重点要解决打嗝的问题，其有神经系统症状，再结合检查结果来看，应该是个中枢性呃逆，不是消化系统问题导致的，中枢性呃逆的治疗难度大很多。

打嗝的问题本来针灸效果是很好的，简单的基本针1-2个穴位就可以解决，但是这个患者针灸治疗也不太见效，说明问题还是很顽固的。

这些都不管，我们还是转中医的思维，打嗝的病机总是不离气机上逆，治疗就是要把气往下降，不要让它一直顶在上面。

患者不断打嗝的话，他的气是壅在南方（上面）下不去，治疗就要先把南方打开，再从西方顺降下去，选了吕英教授的逆气方为主方。

为了讲得更明白，我结合症状再来分析一下。

（1）双下肢乏力、言语不清、牙关紧闭、吞咽可能有点问题——这些症状就归到中医的“中风”里面，经方里面有个专方“续命汤”是对治这个的。

（2）没什么出汗，面红，发热——续命汤主要是麻桂剂加石膏这样，这里无汗、发热正好是合适用麻桂剂的，面红考虑有些阳明的热，用石膏也合适。

（3）大便秘，5天前解一次羊屎样大便——这里便秘说明阳明降机是有问题的，本身打嗝也是有阳明不降的问题，需要把阳明的气降下去，通腑降气，最有用的是大黄，逆气方里面就有酒大黄。

（4）打嗝就是气机上逆了，那怎么让这个气归位？我们来一层层打通。

首先，续命汤是往外宣散的，可以发最表层皮肤，包括肌肉的汗（有石膏），最外层可以通。

往里面一点，我用个上焦宣痹汤，把上焦的气机宣畅了，因为打嗝就是中间膈肌、胸胃这块的气上逆的问题，先把往上的路都打通，不要有阻碍。

气出去的路都通了，再来开南方，然后降阳明，就整个气机都顺了。

综上所述，最后选方：逆气方+续命汤+上焦宣痹汤+代赭石、黄芪、白术

【逆气方（温氏奔豚汤化裁）】

酒大黄10g   茯苓30g   泽泻30g   怀牛膝30g   

制附子10g   炙甘草30g   生晒参30g   山药60g

作用主要是：温益三阴，承降阳明逆气，扎阳根。

【续命汤】

出处：《古今录验》

麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚

主治：治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。

并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。

【上焦宣痹汤】

出处：《温病条辨 上焦篇》

枇杷叶二钱   郁金一钱五分   射干一钱   白通常一钱

香豆豉一钱五分

条文：太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。

上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以清宣肺痹为主。

上面三个方子，从其主治范围来看，都有对治到“气上逆”的情况，使用基本都是契合的。

具体处方如下：

麻黄6g   桂枝6g   当归10g   党参15g   

生石膏20g   炙甘草10g   川芎10g   杏仁10g   

酒大黄10g    茯苓15g   泽泻15g   怀牛膝15g   

制附子10g   山药30g   代赭石15g   枇杷叶15g   

郁金10g   通草6g   生姜10g   厚朴6g   桃仁6g   

黄芪45g   白术45g   石菖蒲6g

2付。用的中药颗粒剂。

二诊

服药后情况好转，有停几个小时不打嗝了。

打嗝的症状也轻了些，以前打嗝时整个床都在动，现在幅度小了很多。

嘴唇色暗红，唇干。

经管医生说看到舌苔，舌红无苔。

体温也在逐步下降，昨日最高体温是37.1度，基本正常了。

大便日解1次。

【用药分析】

上诊用的方子基本有效的，说明思路是对的，可以继续原方案治疗，有些用药加重剂量。现舌红无苔，加上一些滋阴的药，生地、麦冬这些，再桂枝、赤芍搭配去开南方。

具体处方如下：

麻黄6g   桂枝6g   当归15g   党参30g   

生石膏30g   炙甘草20g   川芎15g   杏仁10g   

酒大黄10g   茯苓30g   泽泻30g   怀牛膝30g   

制附子10g   山药60g   代赭石20g   枇杷叶20g   

郁金15g   通草10g   生姜30g   厚朴10g   

桃仁10g   黄芪45g   白术45g   石菖蒲15g   

赤芍12g   丹皮10g   麦冬15g   生地60g

3付。用的中药颗粒剂。

【后续反馈】

用药后患者打嗝就完全停止了。

神志也好一点，肌力也好一些，但还是不伸舌头，不讲话。

温馨提示：本平台所提供的药方，均建议在专业中医师指导下使用，若自行按图索骥，套用药方，则后果自负。

治病有风险，用药需谨慎！