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朱某某，女，39岁。 患者孕2产0，2次药物流产。2001年11月12日因“药物流产不全” 行清宫术，术后出现阴道大出血，伴高热及下腹痛，用克林霉素及新生化冲剂14天后阴道出血干净。此后出现经期延长，持续13~15天方净，经常出现下腹隐痛，腰酸痛。2005年因不孕行宫腹腔镜探査，术中示宫颈内口组织较硬，有阻力，宫腔镜无法进入；盆腔粘连，右侧输卵管梗阻；大网膜黏于左侧膀胱腹膜返折处，与乙状结肠一起覆盖左侧附件。2006年子宫输卵管碘油造影示：宫腔形态异常，左输卵管伞端粘连、积水，右侧输卵管梗阻。2007年3月出现经前半个月阴道排液，透明水样，无异味，2~3小时湿透一片护垫，久坐起立后排出量增多，持续至月经来潮。经北京某医院行宫腔镜检查，发现距宫颈内口3cm处见一假道，四壁光滑，因假道底端距子宫浆膜层仅0.2cm，未予处理。2007-2010年分别5次于某医院行试管婴儿，均以失败告终。 患病期间，曾于北京及外地多家医院就诊，历经宫腹腔镜、子宫输卵管碘油造影、试管婴儿、抗生素及人工周期等多种诊疗手段，均未改善症状，未能怀孕。2011年3月14日为治疗下腹痛、阴道排液、经期延长等症状就诊于本院。当时患者下腹隐痛、喜温、拒按、伴有腰酸；阴道排液，水样，清稀无味；经期延长13~15天。患者面色苍白，瘦弱无力，自觉乏力明显，怕冷，食欲及睡眠可。大便正常，夜尿多，舌质淡黯，边有齿痕，脉细弱。经中药温肾健脾，祛瘀除湿之法治疗2个月后，症状明显缓解，下腹痛减轻，阴道排液量减少，由2~3小时湿透1片护垫减为1天仅用2片护垫，经期也恢复至7天，量色正常。此次为进一步巩固治疗，并为不孕寻求最佳诊治方案于5月10日住进本院。末次月经2011年4月30日，带经7天。近2天阴道时有排液，量少，每天只用2片卫生巾。无下腹痛，饮食及大小便正常。 妇科检查：外阴：已婚未产型；阴道：畅； 宫颈：光滑；子宫：前屈位，正常大，质中，活动可，无压痛；附件：左侧附件轻度增厚，无明显压痛，右侧附件无增厚压痛；清洁度：I度，未见滴虫、念珠菌。 西医诊断：①盆腔炎性后遗症；②阴道排液；③月经失调；④继发不孕(左输卵管伞端粘连、积水，右侧输卵管梗阻)。 中医诊断：①经前泄水；②经期延长；③断绪。 中医辨证：脾肾阳虚，湿瘀互结。 治则：化瘀利水，温补脾肾。 处方：桂枝，茯苓，丹皮，赤芍，桃仁，三七粉，蜈蚣，生黄芪，鹿角霜，巴戟天，鹿茸蜡片(单煎)，白英。 配合中药灌肠、热敷等治疗3个月后阴道排液基本消失。 [按语]患者病情较为复杂，经西医多方诊治症状不能缓解，今求助于中医。作为中医大夫，应善于从复杂的症状和体征中收集相关信息，四诊合参、辨证论治。 患者形体瘦弱，素体阳虚，加之堕胎及多次检查和手术又加重体虚。气不摄血则经期延长；气虚不运，水液停留则阴道排液，质稀无味；气为血之帅，气虚推动血行无力，故血行瘀阻于冲任胞脉。不通则痛，则发为下腹隐痛。平素怕冷、乏力、夜尿多。舌质淡黯，边有齿痕。脉象细弱均为脾肾阳虚之象。故病位在冲任胞脉，病性为虚实夹杂，证属脾肾阳虚、湿瘀互结，治宜温肾健牌，祛瘀除湿。故选近2个月处方，重在化瘀利水调经，佐以温补牌肾。以张仲景之桂枝获等丸为主方，桂枝温通血脉，导引三焦为君药；配合淡渗祛湿之获，活血化瘀之桃仁、丹皮、赤芍、三七粉及蜈蚣，共奏祛瘀除湿之功效；白英取辨病论治之意，清热解毒抗炎；生黄芪健脾益气，鹿角霜、巴戟天、鹿茸蜡片温补肾阳。根据疗效判定，此方效果显著，本次治疗应继续守方，待症状彻底缓解后，重以温补脾肾收功。 |
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