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作者/ 马荣波 山东省泰安市泰山区后七里社区卫生服务站 初诊日期：2019年8月31日 姓名：M某 性别：男 年龄：65岁 身高(厘米)：165 体重(公斤)：50 BMI指数：18.4 主诉：发热，咳嗽一天 现病史：一天前患者因受凉后出现发热咳嗽，吐黄痰，一阵冷一阵热，体温37摄氏度，口服药物具体不详，无改善来诊要求打点滴针。胸片显示未见异常，建议患者中药治疗。 既往病史：去年冬天发热自己拖了三天后，高烧不退，去医院检查肺炎，住院半个月，所以一发热就害怕了，要求打点滴治疗。 体格检查：老年男性，体瘦，面色油光，表情丰富，精神可，体温37.4摄氏度，面红，查咽部充血明显，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，腹部触诊：腹部平坦，腹力中等，双下肢无浮肿。脉弦，脉数，舌色红，舌质嫩，舌苔腻，舌苔黄。 诊断：感冒。 处方1：[小柴胡汤+小陷胸汤]颗粒: 柴胡6克×4袋，黄芩10克×1袋，姜半夏6克×1袋，党参10克×1袋，生甘草3克×1袋，生姜3克×2袋，大枣10克×1袋，黄连3克×1袋，全瓜蒌10克×2袋 3剂 (水冲服) 服用方法：沸水冲服（药品倒入容器，适量沸水，反复搅匀，分2~3次温服）。 注意事项：禁忌生冷、辛辣、油腻、刺激食品。 2019年9月3日复诊，发热不再，咳嗽减轻，患者提出患中耳炎20多年，常年流粘稠的水，外耳道瘙痒，局部皮肤搔抓后皲裂，最近加重，让加点药治疗一下。 处方：守方加苇茎汤: 柴胡6克×2袋，黄芩10克×1袋，姜半夏6克×1袋，党参10克×1袋，生甘草3克×1袋，生姜3克×1袋，大枣10克×1袋，芦根10克×1袋，苡仁10克×1袋，冬瓜子15克×1袋，桃仁10克×1袋，黄连3克×1袋，全瓜蒌10克×2袋 3剂 (水冲服) 2019年9月6日复诊，咳嗽转成白痰了，中耳炎效果不大，转方。 处方：[泽漆汤+蜜紫菀-石见穿]颗粒: 姜半夏6克×2袋，泽漆10克x5袋，白前10克×1袋，生甘草3克×3袋，黄芩10克×1袋，党参10克×1袋，桂枝6克×1袋，蜜紫菀6克×1袋，干姜3克×1袋 3剂 (水冲服) 2019年9月10号复诊效果非常好，咳嗽咳痰痊愈，中耳炎流水和瘙痒也很少了，上方5剂巩固治疗。 语：病人是柴胡体质，夹杂湿热，初诊发热寒热往来，选小柴胡汤，黄痰，面部油光，舌红苔黄腻湿热明显合小陷胸汤，二诊原方加苇茎汤犯了西医对症状用药思维的错误，导致中耳炎疗效差。三诊转方泽漆汤，是脑子里浮现出来的，主要还是精品班薛老师讲《泽漆汤的临床应用》大量的病案时，有咳嗽和中耳炎流脓水治愈的案例，对我印象深刻。本案用泽漆汤取效得益于精品班授课与《经方》杂志以及精品班老学员群内分享的病例学习，让我对这个方子应用有了一个系统的认识，在临床上应用能有底气。 。。。。。。 |
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