从技术操作角度讲，NOSES对消化道重建及标本取出提出了更高要求，尤其是无菌术与无瘤术的把控。因此，本《共识》建议开展胃NOSES的医生一定要具有丰富的常规腹腔镜手术经验，术中能够确保严格遵守无菌术与无瘤术的技术要求，并能够熟练完成全腹腔镜下消化道重建；否则，不建议开展NOSES。 为了更好把控无菌、无瘤原则，本《共识》重点强调： （1）术前及术中准备：对于拟行经直肠或经阴道取标本的患者，术前需进行充分的肠道或阴道准备。此外，术区消毒范围必须兼顾上腹手术、下腹手术与会阴操作。 （2）掌握必要的操作技巧：包括助手吸引器密切配合、大量碘伏水冲洗术野、碘伏纱布条妙用、取标本无菌保护套的使用等，最大程度保证无菌与无瘤操作的实施。 五、NOSES体表入路与术中探查 体表入路选择是NOSES顺利实施的重要前提。胃NOSES戳卡数目及戳卡位置的选择需考虑标本切除和消化道重建的便利性，也要兼顾经直肠或经阴道取标本的可行性。本《共识》推荐胃NOSES的体表入路为5孔法。如术中取标本操作困难时，可考虑在左、右下腹各增加1个操作孔，便于操作。 从肿瘤学角度讲，胃癌手术全腹腔探查至关重要。从NOSES角度讲，肿瘤大小判定以及自然腔道探查也必不可少。因此，本《共识》推荐胃癌NOSES探查包括3个步骤： （1）全腹腔探查：了解肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠及系膜、小肠及系膜、盆腔脏器有无种植转移； （2）肿瘤探查：术中确定肿瘤大小、位置及浸润深度，从而决定手术方式及取标本途径； （3）自然腔道评估：对经口取标本患者，需明确食管有无狭窄、有无静脉曲张等异常；对于经阴道取标本患者，评估阴道宽松度及弹性，并明确阴道后穹窿处有无粘连，盆腔有无炎性改变等情况；对于经直肠取标本患者，需明确直肠及周围组织脏器局部解剖情况，综合判断取标本的可行性。 六、NOSES标本切除与消化道重建 胃癌NOSES切除范围与消化道重建应遵循开腹手术及常规腹腔镜手术原则。 七、NOSES操作要点 经自然腔道取标本是NOSES的特色操作，也是手术成败的关键所在。取标本操作需遵循以下几个整体原则： （1）严格遵守手术适应证，根据不同取标本途径的适应证要求来选择手术方式； （2）严格遵守肿瘤功能外科原则和损伤效益比原则； （3）熟练掌握NOSES的操作技巧与要领，注重手术团队的整体配合； （4）术中评估取标本困难时，应及时终止经自然腔道取标本操作。取标本操作主要包括标本腹腔内转运、自然腔道切开、标本经自然腔道取出以及自然腔道缝合4个步骤。 （一）经直肠取标本操作要点1．标本腹腔内转运： 胃标本切除位于上腹部，经直肠或经阴道取标本操作位于盆腔，因此，取标本前需将标本从上腹部转运至盆腔。转运前需将标本装入管状保护套内封闭，在隔离状态下将标本转运至盆腔，避免肿瘤细胞播散与种植。 2．直肠前壁切开： 直肠肠壁具有柔软、弹性大的解剖特点。直肠切口位置建议在腹膜反折上5 cm的直肠前壁，此处切开肠壁，有利于标本取出及直肠切口缝合。切口大小约3 cm，肠管切开方向需平行于肠管走行。在切开直肠壁前，助手可经肛门置入碘伏纱团于直肠预切开处，将直肠壁充分撑起，即可确保肠管切开时不损伤对侧肠壁，也可起到很好的指示作用。此外，建议使用电钩切开肠壁，电钩操作更加精准并能最大程度地减少肠壁损伤。 3．经直肠取标本： 标本转移至盆腔后，助手经肛门用卵圆钳将标本缓慢拉出体外。取标本过程中，术者与助手需密切配合，使标本一直保持条状，这更有利于标本取出。切忌强行牵拉标本，导致标本成团并堆积于直肠切口处。整个取标本过程必须在腹腔镜监视下完成，不可盲目操作。 4．直肠切口缝合： 肠管切口缝合需采用纵切纵缝，用倒刺线于切口远端向近端进行连续全层缝合，第2层采用浆肌层包埋缝合。缝合后需进行充气注水试验检测切口是否缝合确切，有条件单位可以使用内镜进行检查。 （二）经阴道取标本操作要点 经阴道取标本操作中的标本转运和标本取出与经直肠取标本一致，此处重点强调阴道的切开与缝合操作要点。 1．阴道切开： 由于阴道后穹窿便于腹腔镜下暴露，该部位无重要血管和神经，并具有良好的弹性和愈合能力，且术后远期不影响性生活，故后穹窿是阴道切口的首选位置。 阴道切开包括腹腔镜下切开和经阴道切开，术者可根据操作习惯进行选择。 （1）腹腔镜下切开：钳夹并向外、向上牵拉宫颈，阴道拉钩暴露后穹窿，腹腔镜直视下在两侧子宫骶韧带之间作一2~3 cm横切口，自子宫直肠反折腹膜切向阴道黏膜，直达阴道壁全层，并向左、右两侧延伸切口； （2）经阴道切开：阴道拉钩暴露宫颈，两把组织钳钳夹并向外、向上牵拉宫颈，暴露后穹窿，在后穹窿中点作一2~3 cm的横切口，切开深度为阴道壁全层，用长弯钳或长弯钝头剪刀向深层分离达后腹膜，剪开后腹膜，并自阴道4~8点向左、右两侧延伸切口。标本装袋取出后，冲洗阴道。 2．阴道缝合： 阴道切口缝合包括体外缝合和腹腔镜下缝合，术者可根据操作习惯进行选择。缝合方式多采用倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续缝合，经阴道可采用可吸收线将切口处腹膜和阴道黏膜进行全层缝合。缝合后需行阴道指诊检查切口是否缝合确切。 （三）经口取标本操作要点 经口取标本不涉及自然腔道的切开缝合以及标本的转运，主要操作要点为标本经食管口腔取出。本《共识》建议经口取标本过程中，需将标本置入保护套中进行封闭，并在内镜全程指引下完成标本取出。 |
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