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20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝加附子汤方 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。 条文中描述了这么一种情景，得了外感太阳病，汗出多了，不管是这个病本身造成的汗多，还是药吃错造成的发汗过多，反正出现了遂漏不止的多汗症状、怕风、小便困难，肢体变得紧张、无力，屈伸不便。 以方测证，咱们先看这个方子，理解了方子之后，用方子反过来推这是个什么问题。这是以方测证研究伤寒论的常用方法之一。因为很多条文交代太简单，所以必须用以方测证来研究。 桂枝加附子汤方，在桂枝汤的基础上，加炮附子一枚。桂枝汤的功效是增加营卫的津液与阳气的温热，这股得到增强的津液与阳气的温热之力，既可以修复中焦脾胃，也可以修复太阳、阳明。在此基础上加一枚炮附子，炮附是大热温阳之药。这么组合使用就知道本方更偏重于恢复太阳的阳气温热之力。在调和营卫的基础上，大幅增加体表的阳气温热之力。由此可知，条文中描述的各类症状，一定是以伤阳为主、伤津液为辅。 先有了这种结论，再通过结论反过来观察条文中的症状、解释这些症状、还可以进一步推演条文中并没有明示的症状。 先看一下条文中的症状：
在临床运用症状鉴别上注意把握几点：
本方临床常用于修复太阳阳气不足；还有太阳和少阴并病的时候。比如有太阳病的症状：发热、汗出、恶风、恶寒，但同时也有少阴的症状手足凉、或者脉沉；显现出太阳病的症状，少阴病的脉象，这就是太阳病跟少阴病并病。 总结一句话就是：只要出现了少阴阳不足，同见太阳营卫偏虚都可以使用这个方子，不管症状表现出什么奇奇怪怪，可能是感冒、可能是皮肤病。比如我曾用此方治好过皮肤病的风疹、带状疱疹，感冒之后体温偏低、多汗症、身体疼痛证。六经取法只要确定了这一经的病位问题，什么性质的问题，你便可以根据症状规律取方运用，不用做过多深入思考，在临床中也会取到较为满意的疗效。 就像当年初学中医，以桂枝汤加炮附治好了带状疱疹，虽然治好了，但是当时并不是很理解，为什么这个方子能治带状疱疹，只是患者现出了体表溃烂、疱疹的症状。在表的皮肤病都属太阳；同时患者出现了手足不温的症状，手足不温是少阴的主证之一；同时患者表述：暖和后疼痛减轻，得温则缓；同时身上是有汗的，并非无汗。当时仅是如此简单的思维就开了桂枝汤加炮附，令我很惊讶的是，两幅之后疱疹流汤、流水的蔓延就停止并且结痂。这当然是寒毒疱疹了，如果是热毒疱疹再吃了桂枝汤加炮附，不定得严重到什么程度。所以确定了病位，有表证的太阳、里症的少阴。确定了病性：喜温阳的寒症。方子就出来了，当然还要鉴别有汗无汗，无汗就得使用麻黄剂。思维如此简单，但有着明确的临床疗效，背后的道理就是恢复六经的功能。六经功能得到恢复后，病去正复。 再说一个例子，曾用此方治过感冒的低温症。正常受了寒感冒后应该发烧，但是此案例体温偏低，浑身无力、犯困嗜睡。脉两寸有点浮，关尺都是沉的，就是太阳病的浮脉和少阴病的沉脉都有，还有明显的怕冷症状，摸额头和脖子汗不多，是润的，不是麻黄汤的那种干燥皮肤。 少阴病但欲寐，少阴病的主证之一就会出现神智上的症状：昏沉、昏睡。因为少阴主藏，心藏神，肾藏精。精神藏的功能受损就会出现但欲寐，睡不醒，全身乏力、无力。这就是二十条说的四肢微急，难以屈伸。既然有太阳病的浮脉，也有关尺脉偏沉的少阴病的沉脉，同时有少阴证的但欲寐，体表有无力、犯困，所谓的微急，只不过不是四肢微急，是全身都有这种微急的症状。有发紧、紧皱感，又觉得无力，也是用的桂枝汤加炮附，两剂明显好转，三剂彻底好了。用量按照一两等于三克的比例，汉代的一两是12.625克，但是咱们现在很少按这个量去用。 《黄帝内经素问六微旨大论》篇有这么一句话：“岐伯曰：上下有位，左右有纪。故少阳之右。阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥明治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。”乍听之下，又像咒语，咱先给换成白话。六经从太阳到厥阴这一个循环，一个圆，以太阳三阳为表，以三阴为里。比如，太阳跟阳明的关系，那太阳就比阳明更偏表一点，阳明就比少阳更偏表一些，三阴三阳整体来说三阳是表，三阴是里。 “阳明之右，太阳治之”意思是阳明有了问题，通过阳明的右——太阳来治阳明。就是通过外在表的那一经来治偏里的那一经。这什么道理？其实就是保护。就以太阳而论，如果太阳卫外固里的功能老是不得恢复，那么阳明就容易受邪。同理，太阳卫外固里的功能受损，三阴也容易受邪，就看这人体质强弱。所以为了使阳明，或者更里的三阴不受邪，就要在合适的时机把太阳护卫住。太阳护卫住了，外邪不得入侵，那么阳明、少阳、三阴才能养的起来。这就是从外护里、从外治里的治疗思路。 但是“太阳之右，厥阴治之”该什么解释呢？太阳是最外的一层，厥阴是最里、最根本的那一层，所以咱们说六经的顺序更像是一个圆环，而不是几层楼的结构。这要从厥阴的功能：阴阳交接说起。阳至极则升阴，阴至极则升阳。这需要有厥阴正常的功能才能完成。气血升到最表需要回敛，气血津收敛到最深处则需要升发，这也是由厥阴来管的，用术语来总结就是厥阴管的阳极升阴，阴极升阳。升极而降、降极而升这都是厥阴的功能。那么太阳不能往里固、往里收则求之于厥阴。再推演一下，少阴主藏，少阴藏的太狠不能升了，那也求之于厥阴。只不过讲这个道理的时候用五行学说更容易一些：水生木。所以不同的学说是对人体以不同的角度分析理解，并且语言表述。因为人体过于复杂，只从一个角度去表述他，经常表述不清楚，也经常无法真正的理解。不同的角度自然有不同的解决方法、不同的处理方法。也由此诞生出了不同的医学流派。就像以六经为基础，恢复六经的功能来治病；也有以藏腑为定位基础，通过恢复藏腑的功能来治病。 本方中的炮附子是由生附子炒制而成，以前说过炮制方法，此处不再多说。但提一下生附和炮附药力的区别，生附有很强的通阳、宣阳、行阳的力量，正是因为这股力量，如果量用大了，会让人觉得身上发麻、发僵、发硬，就是所谓中毒症状。把生附通阳、宣阳、行阳的力量减弱就变成了炮附，炮附就成了温里、温阳、温热的功效。去掉了宣阳、行阳之力，所以炮附不容易出现身上发木、发麻的症状。宣通阳气的力量，经常是咱们需要的药力，所以这时候就需要用生附。他的主要功能就是攻寒，所以炮附攻寒功效比生附差很多。用生附温里显得有些激烈。如果即要阳气得以宣散，又希望不要宣散的过快怎么办？加甘草。像四逆汤里，炙甘草量是最大的，有了炙甘草的制约，那么生附宣阳、散阳的力量就会变得有所和缓。再如果不想宣阳、行阳、散寒攻寒邪，就想温里，那四逆汤就用炮附。 用附子的时候，必须提一下用量。有的药叠加反应并不强烈，但是附子这味药，在药量叠加之后，药力的叠加作用也及其明显。咱们举一个想当然的例子，十克的生附，不管是四逆汤还是附子理中汤，开一剂喝一天，这是一笔账。第二笔账，二十克的生附也开一剂，喝两天。按照数学一除，应该第一方和第二方是一样的，实际很不一样。其实更形象的比喻是，比如说榔头，十斤的榔头砸两下所造成的破坏力跟用二十斤的榔头砸一下，所造成的破坏力是不一样的。比如这面墙，完全可以承受住拿十斤榔头砸两下他也不会坏，但是用二十斤的榔头砸一下就会裂。所以附子用量要谨慎，寒邪很重的时候，以生附子的攻寒量不要超过15克。15克都会有很多人出现发麻、发木，那些所谓中毒的难受症状，最合适的量是让患者吃到略微发麻，但是这个最合适的量，因人、因病、因季节都不一样，所以只能是测试，比如先从10克试起，吃到略微发麻，如果10克吃完之后也不麻也不热，就是量小了，量小也会有效，但是就像刚才举的榔头的例子，就要花更多的时间，本来一榔头就裂了，力量减少一半，10克的榔头可能得砸五回或者十回，这当然指的是攻邪。附子攻的就是寒邪，如果你用附子并不是为了攻邪，而是温阳、扶阳，那用量就要小，所谓猛药缓用。 怎么判断是要用大量的附子去攻寒，还是少量的附子温阳？方法很多，各种诊断方法，咱们在此介绍一种最省事的方法：就是看脉。虚脉自然用少量的附子，猛药缓用。如果是实像的脉，那量就要大，就要用攻邪之法。 尽量自己炮制炮附，以前也提过，用沙子在火上加热消毒，等沙子里那股河泥的腥臭味、异味消除的差不多后，就可以用来炒附子。如果是整个的附子，炒到八成，皮开裂，就算成功，这个药力是最好的，我反复测试过。如果是片状的，炒到一半的附子出现发黄，就可以出锅。如果炮制时间过长，附子里面的药效也会被破坏掉。所谓炮制的过程就是把里面散阳的力量给去掉。这股力量去掉之后，人就不容易发麻、发木。之所以发麻、发木是因为宣阳之力过强，阳气过去了，津液、血液没过去，一时有阳无阴出现了发麻、发木、发僵。 治虚证久病，一般天黑后不吃附子这种热药，因为反正不是一时能治好的病，何必要违反自然界的规律，晚上阳气该收敛的时候还要激发阳气？老是这么违背天时，肯定会有祸害。但如果是近病，急病，患者正病的难受，那就不用管晚上、白天，因为急症也不可能吃很多副。 |
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