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摘要：随着老龄化社会的到来，我国老年居民的血糖控制和糖尿病预防及综合管理为社区全科医学体系带来了机遇和挑战。本文将从糖尿病的预防、分层的血糖目标制定、血糖管理策略和互联网+时代社区老年血糖控制所可能面临的巨大变革进行了简要阐述。 2017年我国60岁以上老年人口已达到2.4亿，约占总人口的17.3%。预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%。基于社区的流行病学研究显示，我国老年居民糖尿病患病率达到20%以上，而糖尿病前期更高达45%以上，即我国老年居民中近半数（超过1亿人）需要规范的血糖管理指导，这给各级医疗及护理机构提出了巨大的挑战。而如不早期干预，糖尿病则可给我国造成了严重的经济负担。近年来，随着互联网医疗、新信息技术的日益发展，社区老年慢性病患者的管理模式也逐渐发生变化。本文旨在为新形势下老年慢性病患者的血糖管理模式提出参考意见。 年龄是糖尿病的经典危险因素，老年人则是糖尿病的高危人群。社区老年人作为社区健康服务的重点人群，也是糖尿病防治的要点。老年糖尿病患者的治疗原则，与非老龄人相比，同样以减少急慢性并发症导致的伤残和早亡，改善生存质量，提高预期寿命为治疗目的。多个研究提示，在老年糖尿病的早期治给予良好的血糖控制是患者后期获益的基石。但老年糖尿病患者的基础健康情况更为复杂，包括糖尿病发病年龄、病程、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、认知功能状态、低血糖风险、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等个体间差异均较大，病情变化快，需要调整治疗方案的可能性也更大。这使得老年患者糖尿病治疗方案的指定更需要个体化，对临床医生的专科技术要求更大，需要糖尿病专科技术的全科转化。而对社区全科医生而言，他们面临的老年患者中，除了糖尿病，还有高血压、心血管疾病、骨关节疾病等一系列病种。虽然每个疾病对应的专科医生都会着重强调自己学科疾病的重要性，但在社区实际医疗工作本身就十分繁重的情况下，要求社区全科医生多个疾病的专科诊疗水平均具有较高水平显然是具有极大挑战的。 而根据2013年我国慢性病及其危险因素监测报告，我国糖尿病的知晓率仅为38.6%，且以老年人为甚。即有接近2/3的社区糖尿病患者可能是处于待诊断状态的，这就需要社区卫生工作者“主动出击”，通过健康教育等一系列手段促使这些未诊断的糖尿病患者尽早得到诊断。 社区老年居民中也有比糖尿病患者人数更多的糖尿病前期患者和血糖正常的糖尿病高危人群，需要进行规律的血糖监测与管理。而对于这部分人群，目前虽然已明确需要对这些人进行糖尿病一级预防的干预。但具体手段对应临床证据级别相对偏低，具体操作更凭医生的个人经验。这事实上对临床医生的要求更高，对社区全科医生的挑战也就更大。 社区是糖尿病一级预防的主战场，主要针对健康人和糖尿病高危人群。但根据《2014年中国成人2型糖尿病预防的专家共识》的推荐，所有40岁及以上的成人均为糖尿病高危人群，即所有老年居民都属于糖尿病高危人群的范畴。而根据共识推荐，糖尿病高危人群可进一步分为血糖正常的高危人群和糖尿病前期人群两大类。而糖尿病前期又进一步细分为空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）以及IFG合并IGT三类。针对不同的高危人群，推荐的干预策略有所不同，但健康教育和生活方式干预都是糖尿病一级预防的主力手段。而老年居民每年均应进行空腹血糖或口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）的筛查（IFG合并IGT者则需每6个月检查）。 而老年人与年轻人相比，合并症较多，认知功能障碍发生率高，预期寿命较短。2017年我国60岁男性居民的预期寿命为19.4年，女性为22.8年，而健康预期寿命（health-adjusted life expectancy，HALE）男性为15.4年，女性为17.5年。而80岁时预期寿命男性为7年，女性为8.2年，HALE男性为5年，女性为5.7年。而2型糖尿病的慢性并发症通常需要数年乃至十余年的高血糖暴露，因此在血糖正常或糖尿病前期的老年人群，特别是高龄（80岁及以上）人群中强调血糖正常化，或以血糖降低为糖尿病预防主要目标是不可取的。而考虑到老年人群多药（polypill）的可能性更大，因此预防性干预更侧重健康教育和生活方式的调整，而这种调整更多是以延缓糖尿病进展为主要目的。而在生活方式干预的实践过程中，应注意老年人群对新的生活方式的采纳过程更为缓慢也更为困难，同时较容易受到社会及商业宣传的影响。因此在制定干预计划时也更倾向于使用相对比较温和，容易接受，更循序渐进，低血糖和运动损伤风险较小的医学营养与运动的干预方式。 考虑到老年糖尿病患者的异质性较大，几乎所有国内外指南均采用了按照危险分层的血糖管理目标。2013年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布的老年2型糖尿病管理指南提出，在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时需考虑患者的功能状态、合并症情况、低血糖风险和病史及微血管并发症。其中，将老年患者按患者机体功能情况分为生活自理、生活不能自理及临终状态三大类。临终患者的血糖监测频率为每天2次到3天1次，血糖控制在9~15 mmol/L即可，尽量减少症状性高血糖。 而我国2017年国家基层糖尿病防治管理指南，建议空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖控制在10 mmol/L以下。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。2018年美国内科医师学会（American College of Physicians，ACP）发布的最新指南观点却有不同，认为大部分2型糖尿病患者的糖化血红蛋白A1c（HbA1c）控制目标应该为7%~8%。但医师处方时仍需用量适度，并指导患者应对低血糖发生，加强自我管理。欧洲最新公布的一项针对老年人的患者为中心的个体化血糖控制声明特别强调，70岁以上老年糖尿病患者如合并其他临床疾病，不建议采用强化降糖治疗。2018年英国（UK）的一个国家协作组还提出了降低治疗强度的HbA1c目标，即当HbA1c水平达到某一水平以下即考虑开始进行有选择性的治疗方案简化。尽管国内外指南对老年糖尿病患者的分层，以及不同人群的HbA1c和血糖的控制目标略有不同，但总的原则是健康状态与年轻人类似的可参照年轻人处理，健康状况越糟糕、合并疾病越多、认知自理功能越差、社会家庭支持越弱，越倾向于相对保守的血糖控制目标。其中，虚弱（frail）都是老年糖尿病患者危险分层的重要因素。考虑到这些具体的分层标准往往来自不同背景专家的意见，因此社区医生在阅读指南时更多应领悟原则，而并非单纯纠结于某些具体的标准条目。 社区老年糖尿病的降糖治疗在原则上与一般糖尿病并无本质差异，但更多需要结合每个老年人的具体状态，考虑治疗方案的简便性和安全性。 生活方式干预仍是糖尿病血糖控制的基石。但如前述老年糖尿病患者的认知功能障碍的发生率较高，生活习惯也更容易受到外界干扰，加之现阶段我国老年糖尿病患者受教育程度相对不高，健康教育和生活方式干预需要扎根社区反复多次强化，结合本地文化，做到“接地气”，甚至“具有社区特色”。同时患者的家属（或其他照护者）也应被积极纳入诊疗的实施计划。但这些工作对卫生资源的消耗非常大。在西方发达国家，这些工作有大量经专业训练的营养师（dietitians）、助理护理人员（nursery practitioners）和社会工作者或志愿者承担。而在我国，虽然一些发达地区已与国外较好接轨，但在广大农村地区社区营养师和专职从事健康教育的护理工作人员往往难以满足健康需要。虽然这些地区的社区全科医生以及上级医院的专科医护人员可以在一定程度分担部分健康教育工作，但从客观上增加社区全科医生的工作压力，也限制了患者的医疗服务提升的空间。社会公共卫生资源的合理配置和适当下移和上下联动医疗卫生体制的构建才是解决基层老年糖尿病患者医疗护理质量的根本解决方式。 老年糖尿病患者的降糖药物选择方面，二级或三级医院的内分泌专科医生应适当发挥其作用，特别是当遇到初诊、并发疾病较为复杂、血糖控制不理想（包括频发低血糖时）或遇到其他棘手问题的老年患者时；社区全科医生也应注意及时上转，在问题处理后上级医院及时下转。转诊过程中，应注意全科医生与专科医生在诊疗思路层面的充分沟通，互相尊重，做到真正的联动。简化的治疗方案和明确的治疗思路在老年糖尿病患者中极为重要，复杂的治疗方式不但可能对老年患者的帮助有限，还可能增加因误服药物而引起的安全问题。同时低血糖风险和心血管保护是老年糖尿病患者最核心的安全性考量。例如有低血糖风险的磺脲类、格列奈类和胰岛素类药物，具有心衰风险的噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）药物均不应是老年糖尿病患者的首选，甚至在血糖控制良好时应考虑尽量避免使用。此外，对于肾功能不佳的患者，二甲双胍和胰岛素的使用也应注意根据肾功能进行剂量调整。 2018年4月，国务院办公厅发文鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。区域互联的电子病历系统和“互联网+”慢病一体化管理在今后的数年内可能对我国慢病诊疗环境带来革命性变革。 通过电子病历系统（electric medical record，EMR）、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）、医院信息系统（hospital information system，HIS）、医学影像信息系统等多个数据系统信息的实时共享，社区老年患者、家属、全科医生与上级专科医生可以达到信息的实时沟通。而随着5G系统和物联网（internet of things，IOT）的普及，老年糖尿病患者的饮食、运动、服药、血糖等有望得到实时自动监管，最大程度保证治疗方案的依从性。在无创实时动态血糖监测技术、人工智能、精准医学及其他新技术的加持下，社区老年居民的血糖及其他生理变化可能得到精准的监控，对重要健康事件（如进展为糖尿病，或发生低血糖等）做出自动预警，在整体医疗卫生体系中起到重要的作用。与此同时，随着老年患者中智能手机的普及，部分健康教育培训可以在手机等移动设备上进行，对缓解我国公共卫生领域严重缺乏的人力资源也会有一定帮助。 新管理模式在加强患者自我管理能力、改善医患关系、提高糖尿病管理质量方面有着重要的意义。但这种模式也面临着一系列挑战。例如，如何提高医护人员对互联网技术的掌握程度；如何共享各家医院的患者信息；如何让社区医生主动提升医疗专业管理水平；如何提高老年糖尿病患者对互联网和移动工具的接受度和应用；如何改善互联网医疗产品的便捷性及简化操作等。 而新的医疗模式伴随而来的是迅速的知识更新和能力需求的调整，这要求社区全科医生必须紧跟时代，不断自我提升，加强新技术的学习和使用。也要求卫生行政决策者需要对相关技术、学术、商业运行模式有一定的了解，才能让技术更好的为人所用，进一步推动医疗卫生资源的优化。 综上，分级诊疗模式下社区全科医生在处理老年糖尿病的预防与治疗时，应注意结合老年人不同的实际特点，进行降糖目标和降糖手段的分层诊疗，最终制定个体化诊疗方案。而在知识和技术快速进步的今天，社区全科医生务必紧跟时代的脚步，有意识的利用最新的互联网和信息技术更好帮助老年糖尿病患者。 作者简介：李芸，医学硕士，医师，研究方向：糖尿病大数据研究 |
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