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自1908年miles发展出腹会阴联合切除术治疗直肠癌以来，miles术一直是外科经典术式。随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜miles术代替开腹的miles术逐渐增多。 但miles术后有三种并发症一直难以很好地解决： （一）如何预防小肠坠入盆腔深处发生肠梗阻？江苏省人民医院结直肠、肛门外科黄平 直肠肿瘤如果较大，盆底腹膜切除可能过多。 在不能缝合盆底腹膜的情况下，如果遇到肥胖病人，一般小肠系膜不是太长，不必担心小肠坠入盆腔深处发生粘连，也不必担心造成锐角粘连性肠梗阻。如果遇到较瘦病人，一般小肠系膜偏长，小肠有可能坠到盆腔深处发生粘连，造成锐角粘连性肠梗阻。 如果将盆底腹膜强行缝合，术后有可能发生盆底腹膜裂开，小肠经过盆底腹膜裂口，坠到盆腔深处导致内疝肠梗阻。 （二）如何很好地防治会阴切口感染？一般认为miles术后有约20%的会阴切口感染率。 （三）如何预防miles术后结肠造口旁疝。文献报道几乎每个miles术病人最终都会发展成造口旁疝。 经过持之以恒的探索，我们对三种处理方法都进行了探索。这里介绍对盆底处理方法即前二种方法的改进： （一）如何预防小肠坠入盆腔深处发生肠梗阻？ （1）直肠肿瘤如果较大，盆底腹膜可能切除过多。在盆底腹膜无法缝合情况下，我们曾经采用水囊置入盆腔托住小肠，造成小肠在盆腔钝角粘连，再撤去水囊。小肠在盆腔成钝角粘连掉不下来，就不会发生肠梗阻。 （2）近来，我们对小肠系膜偏长的病人，采用将末端回肠系膜缝合在盆腔入口，挡住小肠坠入到盆腔深处发生粘连，避免锐角粘连性肠梗阻，取得满意的效果。 （二）如何很好地防治miles术后骶前间隙、会阴上间隙和会阴切口感染？ （1）首先介绍miles术常规引流方法 miles术切除标本后，一般将会阴分二层缝合，即先缝合坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织，再缝合皮下组织和皮肤；缝合完毕后，存在会阴上、骶前巨大创腔。术中最常用方法是经会阴切口旁戳孔于会阴上、骶前间隙放置引流管。 miles术后一周左右，精囊腺与骶尾关节闭合，分为以精囊腺前列腺为下界的骶前间隙和以精囊腺前列腺为上界的的会阴上间隙，此时经会阴切口旁引流管演变成经会阴上间隙，到达骶前间隙。 如果骶前间隙、会阴上间隙、会阴缝合切口中有一处发生感染，由于有经会阴切口旁引流管的存在和“桥梁”作用，感染较易沿着引流管周围相互蔓延导致骶前间隙、会阴上间隙、会阴缝合切口均发生感染。 造成感染最常见的原因是术中污染、术后引流不畅、会阴缝合切口脂肪液化等等。其中，由于会阴上间隙的上下距离可能较窄，经会阴切口旁的引流管的侧孔有可能不能准确地放置到位，就不能充分地引流会阴上间隙渗液。会阴上间隙渗液如果不能及时引流出来就有可能发生积液感染。会阴上间隙引流不畅是导致miles术后会阴切口感染的主要因素。 如果术后外科医生发现：会阴缝合切口红肿触痛、或者会阴缝合切口表面敷料渗液较多、或者经会阴切口旁引流管有脓性渗出物，表明有感染的发生。外科医生常常拔除经会阴切口旁引流管，拆除会阴缝合切口的二层缝线，敞开会阴缝合切口，充分扩大会阴上间隙。不仅如此，还须扩大分离精囊腺与骶尾关节闭合处，防止骶尾关节处存在“瓶颈“，对骶前间隙进行换药，造成病人很大痛苦。如果不扩大分离分离精囊腺与骶尾关节闭合处，仅仅对会阴切口进行换药，由于骶前间隙感染常常持续存在，在骶尾关节处由于存在“瓶颈“会造成骶前间隙引流不畅，最终可能发生会阴部慢行窦道。 （2）近来我们采用骶前间隙和会阴上间隙分开适形引流的方法。 针对miles术后恢复过程中骶前间隙和会阴上间隙的客观存在，我们采用经耻骨上的骶前间隙引流管和经会阴切口上的会阴上间隙引流管分开适形引流的方法，是防治骶前间隙、会阴上间隙、会阴切口感染的有效措施。 图1：经耻骨上皮肤戳孔于骶前间隙置引流管。 图2、3、4：经会阴切口上皮肤戳孔于会阴上间隙置引流管。 采用经耻骨上的骶前间隙和经会阴切口上的会阴上间隙分开适形引流，如果一旦某处发生感染可分开处理。 如果发生骶前间隙感染，此时表现为经耻骨上的引流管有脓性渗出物或者引流液浑浊，可补救应用开放式双套管引流处理。 如果发生会阴上间隙感染，此时表现为经会阴切口上引流管有脓性渗出物，可拆除会阴缝合切口的二层缝线，敞开会阴切口，不必扩大分离精囊腺与骶尾关节的闭合处对骶前间隙进行换药。整个会阴伤口深度不超过7～8厘米，换药也较为方便，把病人痛苦降低到最低程度。 如果发生会阴缝合切口感染，此时表现为会阴缝合切口红肿触痛、或者会阴缝合切口表面敷料渗液较多、或者经会阴切口上引流管有脓性渗出物。对待会阴缝合切口感染的处理方法同会阴上间隙感染的处理方法。 miles术后骶前间隙和会阴上间隙分开适形引流的应用，一举解决了110年来如何很好地防治会阴切口感染的棘手问题。 |
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