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1、高低差 1）隆起性病变 在胃癌处理规约中，根据隆起的高度把隆起性癌分为两大类：一类是隆起较低的0-IIa型，另一类隆起较高的0-I型。二者高度的分界值为2-3mm。隆起型早期癌大多数为0-IIa，0-I型比较少。腺瘤几乎都呈隆起型形态，大多数为0-IIa型，比较少有0-I型。对于胃部发生的隆起型病变，从整体来看，呈0-I型高度的病变多数是增生性息肉，特别是腺窝上皮型增生性息肉，多呈较大较高的隆起，发红明显，亚蒂-有蒂。 胃隆起性病变的山田分类法，根据起始部的形态可以分为四类，分别是： 边界不清楚，起始部没有变细的山田I型； 边界清楚，起始部没有变细的山田II型； 起始部变细的山田III型； 有蒂的山田IV型。 这种山田分类法有助于隆起性病变的鉴别，也就是说山田I型的隆起像粘膜下肿瘤一样，肿瘤在粘膜下生长。而山田IV型隆起，如前所述，大多数为腺窝上皮型增生性息肉。 2）凹陷性病变 所谓凹陷，是用来表示比周围凹下去状态的用语，不是病变的名称。消化道粘膜的厚度，胃粘膜约1.2mm（1200um）,大肠粘膜约0.6mm（600um）。到粘膜层厚度为止的凹陷被定义为“浅凹陷”，比粘膜层厚度深的凹陷为“深凹陷”，这两种凹陷的分界值约为1mm。从图像上判断，不到1mm深的凹陷为“浅凹陷”，比1mm深的凹陷为“深凹陷”。 包括粘膜层在内的消化道壁组织的缺损称为溃疡（狭义上仅把超过粘膜层的缺损称为溃疡）。组织缺损仅限于粘膜层的浅溃疡称为糜烂。 村上把溃疡按照深度（组织缺损达到消化道壁的哪一层）分为：UI-IV型 UL-I：称为糜烂，组织缺损到粘膜层位置，不到粘膜肌层。 UL-II：粘膜肌层断裂达到粘膜下层 UL-III：缺损达到固有肌层 UL-IV：固有肌层完全断裂 溃疡底部完全被粘膜覆盖，处于愈合状态称为溃疡瘢痕。 缺损的粘膜能够再生愈合，但是缺损的平滑肌细胞几乎不能再生，需要由显微组织来替换。由于显微组织缺乏消化道壁的伸展性，易硬化，结果形成了“皱襞集中”。因为UL-II型以上的溃疡都没有粘膜肌层，甚至伴有固有肌层平滑肌细胞的缺损，所以会在愈合过程中形成“皱襞集中”。而糜烂不伴有平滑肌细胞的缺损，所以在愈合之后不会看到“皱襞集中”。伴有“皱襞集中”的早期癌，在癌巢内常存在消化性溃疡（瘢痕）。狭义上讲，糜烂与溃疡指的是消化性病变。浸润到深部的癌表面坏死而形成溃疡，我们称之为“癌性溃疡”，这与消化性糜烂、溃疡要区别对待。癌性糜烂的代表性病变是低分化腺癌的0-IIc凹陷，癌性溃疡的代表性病变是2型和3型癌的火山口样改变。0-III型癌存在于消化性溃疡的边缘，与癌性溃疡不同，溃疡底部没有癌浸润。 2、表面性状 1）胃小区模样的变化 胃小区模样是由胃粘膜表面浅沟状的凹陷所形成的龟甲样或者石阶样的形态，由龟甲样的形态所形成的一个单位叫胃小区。如果增生性息肉和PJ综合征息肉等非肿瘤性隆起性病变没有形成糜烂和溃疡，在隆起表面基本上可以看到胃小区模样。即使是肿瘤性隆起，在粘膜内生长发育的分化型腺癌和腺瘤等上皮性肿瘤形成腺管并增殖，在隆起表面也可以看到肿瘤腺管所形成的胃小区模样。另一方面，由于未分化型腺癌一边破坏已有的非肿瘤性粘膜，一边浸润粘膜层，胃小区模样变得不清楚，最后消失。非上皮性肿瘤隆起型肉眼一般呈粘膜下肿瘤的形态。因此，非上皮性肿瘤性粘膜覆盖，当然伴有与隆起周围的非肿瘤性粘膜一样的胃小区模样。 非肿瘤性粘膜所形成的小区模样与分化型腺癌和腺瘤等腺管形成上皮性肿瘤形成的小区模样在肉眼形态上有差异，后者形态不规整。所谓胃小区模样形态不规整，包含两个要素，一是每个小区的形状具有“不规则性”“歪斜变形”，二是胃小区模样之间大小不一，呈现不均一性。胃小区模样的不规整程度与腺管形成上皮性肿瘤的异型程度呈正相关。也就是说，从腺瘤到低异型度分化型腺癌，再到高异型度分化型腺癌，胃小区模样的不规整程度逐渐增高。由于癌组织类型的不同，胃小区模样变化的类型也有差异（见下表） 胃小区模样的表面性构造有几种不同的类型，例如：脑回状、乳头状、绒毛状、针帽状等。这些表面性状构造与非肿瘤性病变还是肿瘤性病变无关。在组织学上，上皮细胞都是以绒毛样或乳头状（绒毛样+管状）的构造来进行增殖活动的。呈绒毛样或乳头状增殖的病变中，非肿瘤性的病变有腺窝上皮性增生性息肉、PJ综合征的息肉、良性巨大皱襞症等，肿瘤性的病变有管状绒毛样腺瘤、绒毛样腺瘤、乳头状腺癌等。 2）凹陷的形态 如前所述，分化型腺癌和未分化型腺癌都可呈IIc型。胃0-II型凹陷癌根据分化型和未分化型的组织类型不同，在肉眼形态上也有许多差异。理解这一差异，对胃癌的图像诊断可以起到非常重要的作用。可见下表： 3）蚕食像 蚕食像是表示癌边缘细小不整的用语，是癌组织非常不规则地浸润到粘膜内所产生的肉眼所见。这种不规整不是像锯齿状、星芒状这样的词汇所表示的“巨大的”不规整，而是像里亚斯型海岸非常细小且错综复杂的分水岭线，我们吧这比喻呈蚕食桑叶后的印迹。在癌中出现蚕食像，凹陷型癌比隆起型癌多件，未分化型腺癌比分化型腺癌多见。而且，由于是粘膜内癌，在考虑癌的浸润深度时，在病变内确认蚕食像的部位处常常存在粘膜内的癌组织。由于蚕食像是癌所特有的，所以有助于鉴别IIc型癌与溃疡瘢痕所致非肿瘤型凹陷，且蚕食像也有助于癌和淋巴瘤的鉴别。 胃恶性淋巴瘤是比较少见的疾病，但在胃部的恶性肿瘤中发生率仅次于癌症（腺癌）。因为恶性淋巴瘤在肉眼形态上与癌类似，所以在图像诊断上，与癌症的鉴别诊断是很常见的问题。一下列举了恶性淋巴瘤肉眼所见的基本形态。 ①浸润深度较浅的病变（浅表型）与早期胃癌，较深的病变与进展期胃癌类似 ②部分呈粘膜下肿瘤样特点 ③浸润深度较浅的病变（浅表型）（与癌相比），病变的边界不清晰 ④伴有溃疡形成时，溃疡底部平坦，表面多被较厚且均一的白苔所覆盖（猪油状白苔） ⑤溃疡边缘饱满，呈平滑圆弧状，没有蚕食像 ⑥（与差不多同样大小的浸润癌相比）胃壁仍有伸展性性，较少发生变形 ⑦不少病变呈各种肉眼表现混合的复杂形态，例如糜烂、溃疡、IIc形凹陷、颗粒状隆起、粘膜下肿瘤样隆起等 ⑧附件存在多发病变的情况并不罕见。 4）剩余粘膜 由于剩余粘膜是癌比较特有的，因此与其他疾病是有很好的鉴别作用的。日本把IIc凹陷内颗粒状隆起称为剩余粘膜。剩余粘膜具有以下所示的肉眼特征：IIc凹陷内没有未分化型腺癌的浸润，或者浸润的粘膜较少，一般不形成糜烂。这些部位与浸润较多的糜烂部分相比，就会形成相对隆起的构造。如果这么考虑剩余粘膜的话，就很容易理解剩余粘膜的肉眼特征。 剩余粘膜的肉眼特征： 高度与IIc周围非肿瘤粘膜高度相同 有明确的边界 表面平坦 易多发 常见皱襞集中于一点 多见于未分化型IIc 较少见于浸润深度较深的癌，可见于粘膜内癌 IIc型凹陷型胃癌伴隆起的情况，除剩余粘膜之外，还有其他很多可能，有各自的肉眼所见特征。如果仔细考虑其构成的话，有助于癌的图像诊断（范围诊断、深度诊断、组织类型推测等见下图：） 5）色调 在胃癌的大体诊断中，色调包含各种颜色要素，其中最重要的是红（新鲜标本是红色，而固定标本是褐色）和白，也就是发红褐色。组织的红色反映了红色的红细胞。一般来说血管密集存在的组织是红色的，血管稀梳或根本不存在的组织呈褪色。呈褪色的组织有：纤维化巢、伴有水肿的组织、富含粘液的组织、充实性的细胞团块等。胃粘膜内癌表面的色调，分化型腺癌多发红，未分化型腺癌多褪色。 胃粘膜内的毛细血管存在于腺管周围的粘膜固有层内。分化型腺癌在粘膜内置换性地生长发育，其癌腺管周围的粘膜固有层内同样存在毛细血管。通常情况下，分化型腺癌比正常胃粘膜腺管密度高，腺管周围粘膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要增加。因此，分化型腺癌比正常胃粘膜相对发红。另一方面，由于未分化型腺癌一边破坏既有的组织构架，一边浸润性地进展到粘膜固有层表面，既有的粘膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外，细胞质中含有丰富粘液的印戒细胞型细胞在粘膜固有层增多也是导致褪色的一个原因。 胃癌的组织类型与色调的关系如表4所示。 胃型（胃腺窝上皮型）的分化型腺癌模拟非肿瘤性胃腺窝上皮，多为异型程度低的癌，常常发生活检诊断困难的情况。进行大体诊断时，也常表现为与周围非肿瘤性粘膜极其相似的色调和表面性状，边界不清楚。 6）光泽度 光泽度是描述物质表面“光泽”的用语。表面构造平滑，照射而来的光多呈正反射（镜面反射），因而具有光泽度。表面构造粗糙，不平滑，光会反射，光泽度就会消失。消化到的正常粘膜是由正常腺管以规则的方式排列形成的，所以表面光滑，有光泽度。与此相反，由于癌组织常常无序地增殖生长，不管是隆起型病变、凹陷性病变、平坦病变，癌粘膜表面稍微变得粗糙，光泽度就会消失。光泽度有助于非肿瘤性病变与癌症的鉴别以及粘膜内进展范围的诊断。 参考文献：小山恒男ESD 关注公众号可以了解更多日本原文文献，发送文献后就可以获得日本原文文献，分享到3个医学群3分钟后截图审核后，可以获得免费的早癌诊断及ESD治疗书籍。 本公众号将在日本学习期间的早癌内镜知识跟大家一起分享，志在共同提高国内早癌技术水平，师夷长技以自强！发现一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭！！！终身学习，共同进步！纯属公益，没有任何商业性质！跟大家一起学习进步，分享给大家，赠人玫瑰，手留余香！ |
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