胃窦溃疡型早癌，您会怎么处理？

作者丨浙江省肿瘤医院

来源丨消化道早癌诊治中心ZJCC

病例资料：1.患者：男：50岁，因“上腹隐痛不适一月”来院就诊。

现在我们内镜中心有7条放大内镜，全都用来常规胃镜检查，所以普通的门诊病人常规检查有一半的概率能得到放大内镜精查的机会。

胃窦小弯见一大小约1.5 cm溃疡凹陷区病变，中央见一新鲜溃疡，大小约0.4 cm，被清洁白苔；周围粘膜增生隆起，伴充血肿胀感。

皱襞集中

反复充气吸引，胃窦整体蠕动正常，未见明显僵硬，充分吸引后两边各见一条粘膜皱襞集中，四缘黏膜柔软。

NBI观察溃疡边缘区域呈茶褐色状。

NBI ME观察：溃疡周围隆起表面腺体结果较周围正常腺体有IP增宽现象，但MCE尚规则。

溃疡边缘区域仔细观察，黄圈内可以看到比较明显的MV MS改变。MCE较周围背景的有较明显的变形，IP增宽，有破坏趋势；腺体内部的血管有增粗趋势，迂曲改变，局部未能形成环。

仔细看，可以看到明显的DL。

内镜诊断

胃窦溃疡型病变，病变溃疡边缘腺体表面见MV MS变化，DL线明显，高分化腺癌考虑，0-IIc型病变为主。

浸润深度：胃窦整体蠕动正常，未见明显僵硬，充分吸引后两边各见一条粘膜皱襞集中隆起，四缘黏膜柔软。侵犯深度：侵犯T1a，侵犯黏膜肌层考虑，病变存在黏膜下层粘连可能性大。

病变范围判断，主要病变局限在溃疡边缘，范围可能较为局限。

治疗意见：分2种，第一种直接ESD治疗，第二种，先行PPI治疗，待溃疡病变控制后再行ESD治疗。

病理活检：(胃窦)高分化腺癌。

辅助检查：肿瘤指标正常。腹部CT未见明显异常。

判断病变区比较局限，只是在溃疡周边有少量的病变，溃疡边缘到肿瘤边界距离＜3 mm，如果先行PPI治疗，会不会把病情掩盖了？先把溃疡治愈了再去ESD治疗，术后病理评估会不会更加难以判断了。分析利弊后决定先行ESD治疗。

担心病变有粘膜下层粘连，术前行几丁糖粘膜下充分注射，抬举征阳性，但病变中央局部果然抬举较困难，行充分粘膜下注射后粘膜下层分离。剥离中中央区局部粘膜下层有机化，仔细分离，完整切除病变。

标本大小约4.0×3.5 cm，共切了19条切片。中央区见一直径约0.4 cm的溃疡，做了7/8/9三个切片。

第7条切片

第8条切片

第9条切片

看看病变中央第8条切片的病理

框内显示病变较重区域，中央区粘膜缺损，肉芽组织形成。

部位1继续20倍放大

40倍放大

100倍放大

200倍放大

部位2继续20倍放大

40倍放大

100倍放大

200倍放大

病变区域低倍镜下观察，腺体排列紊乱，但黏膜肌层显示完整，未见明显侵犯。

高倍镜下观察显示病变较重区腺体排列不规则，局部较重区有腺体间质浸润，部分腺体侵出粘膜固有层。

病理诊断：胃窦ESD治疗标本：（胃窦）粘膜慢性炎伴部分区粘膜缺损，肉芽组织形成，周围部分区腺体重度异形增生（高级别上皮内瘤变），局灶癌变。

大家做下继续讨论病理：从整体看，病变侵犯层次尚浅，但从局部看，病变局部间质浸润还是比较重的，部分腺体侵出固有层，异型性也是较重的，单从局部来讲是符合癌的表现。

根据ESD标本，我们认为这个病例的尽早ESD治疗是非常合适和成功的。病变区比较局限，只是在溃疡周边有少量的的病变。

病变在溃疡周围2mm的范围内，如果先行PPI治疗，会不会把病情掩盖了？先把溃疡治愈了再去ESD治疗，术后病理评估会不会更加难以判断了。

Tips

胃溃疡引起的皱襞集中：胃溃疡较深、黏膜肌层被破坏后，粘膜下层就会暴露出来，被胃酸侵蚀，就会出现高度的炎症，从而在粘膜下层形成纤维化。因纤维的收缩，溃疡本身也会缩小，此时皱襞会出现集中现象。0- IIc型癌并发消化性溃疡时，会出现皱襞集中。

皱襞融合：胃皱襞是由黏膜肌层和黏膜层向胃腔内突出形成的，粘膜内癌时可见皱襞的变细、头端变细、中断或肿大，但不会有融合。皱襞融合是由于浸润至粘膜下层的癌在黏膜下层形成肿瘤块，从黏膜下层向上挤压皱襞之间的黏膜肌而形成的，所以，如果存在有皱襞的融合表现，就可以诊断为黏膜下层浸润。

部分专家点评

（1）异性细胞和腺体结构集中在腺体的底体部，这部分本身就是增殖活跃的区域，没有浸润侵袭的表现。另外胃小凹区域细胞和结构还可以。估计一般病理科这种情况都会打高级别，而不是癌。反正是应该D的，患者也受益了，癌还是高级别现在日本欧美标准不统一的情况下，是不是可以不那么纠结。

（2）这是一个牵手癌。

期待大家更好的见解和分析，谢谢。