腺病毒肺炎易发生于婴幼儿或免疫功能障碍的人群，超过80%的腺病毒感染发生在4岁以下儿童，特别是2岁以下婴幼儿[1]；在婴幼儿阶段，腺病毒肺炎在重症肺炎中所占比例高达20%左右[2]。腺病毒感染引起的肺炎可表现为不同的严重程度，从支气管肺炎到危及生命的急性呼吸窘迫综合征均可发生[3,4,5,6,7,8]。腺病毒肺炎患儿肺啰音出现较晚，而影像学改变较肺部体征出现早，这种不一致性导致影像学检查对于重症腺病毒肺炎的诊断及病情判断尤为重要[9]。另外，影像学检查有助于临床医生早期发现感染，并阐明这种疾病的自然过程，为其诊断及治疗提供很大的帮助，因此准确识别腺病毒肺炎的影像学特点对临床诊治至关重要。
目前对于腺病毒肺炎的影像检查方法主要是X线及CT检查。X线是儿童腺病毒肺炎的初步诊断和筛查的首选检查，具有简单快速并且辐射量低的优点，可以动态观察腺病毒肺炎治疗后的变化过程，更适用于危重、不适合转运的患儿。CT检查则能发现腺病毒肺炎的并发症，观察到更细致的影像征象，如马赛克灌注征、小叶中心结节、树芽征、小气道改变等；高分辨率CT对于小气道病变的识别则更具优势，是重要的提供诊断和鉴别诊断依据的影像学检查方法。
有关腺病毒肺炎影像学表现的文献都集中在二三十年前X线表现的总结方面，根据笔者医院前期的工作经验总结[10] (病例1，图1a, 图1b, 图1c, 图1d, 图1e, 图1f)，主要总结为以下几种类型和特点：(1)支气管炎：见于病程2～3 d，表现为两肺纹理增多粗厚、毛糙，以两肺中内带明显。由于细小支气管内渗出物和坏死物的填充，狭窄严重，80%～90%患者有严重肺气肿，X线示呼吸时心影呈反常大小，符合支气管炎和毛细支气管炎的表现。(2)肺内实变：分为小病灶(腺泡小叶性)型、融合型、大病灶型及假大叶型4种类型。小片状融合型多见，表现为大小不等、密度不均等的融合灶。病变进一步发展呈现范围较大，密实而均匀的假大叶病变，提示出现了大片坏死。小病灶型以两下肺内带多见，融合病变多见于右上肺及两下肺，中等致密而均匀的大病灶以左中下肺野多见。(3)肺门阴影：肺门阴影模糊、致密、增宽，偶见结节状增大，多为双侧或以肺实变侧较重。(4)胸腔积液：并不多见，可为单侧或双侧少量积液，随病变吸收而消退。(5)心影一般正常，偶有轻度增大。(6)恢复期患儿复查胸片一般表现为肺纹理增粗或肺部少许斑片状渗出。
图1 病例1患儿X线胸片和胸部CT影像学图片
由于胸部CT分辨率高，对病变的性质、部位、大小等识别方面明显优于普通X线摄片，并且随着低剂量CT的推广普及，辐射剂量的问题得到极大改善[11]。CT检查成为儿童重症腺病毒肺炎以及并发症的诊断、病情评估及判断预后等方面的重要检查手段。尤其当胸部X线改变与呼吸困难等临床表现不平行时，应及时行CT检查。但是，国内外关于腺病毒肺炎的CT影像学特点的文献不多[12,13,14,15,16,17,18]。到目前为止，腺病毒肺炎CT表现的文献只有极少数，并且大部分是小规模(n<10)的病例研究，影像学共识更是未见报道。主要集中在成人和免疫力低下的具体征象表现，这些研究也并没有达成共识。儿童腺病毒肺炎大样本病例的CT表现更是少见文献报道，可能和临床认为腺病毒感染的影像学特征缺乏一定的特异性以及CT检查涉及辐射剂量等原因有关。
一项对成人免疫功能正常者的薄层CT的研究认为，最常见的CT表现类型是实变伴周围的磨玻璃样改变，主要分布在胸膜下和支气管血管周围[12]。肺实质异常改变以单侧为主，位于肺下区。这两个重要的CT表现的胸膜下分布和单发病灶特点和儿童腺病毒肺炎的CT特点存在明显不同。儿童腺病毒肺炎主要表现为在疾病初期单侧节段性实变或双侧散发、节段性实变，伴有肺气肿，3～7d内双侧实变迅速发展融合[19]，CT特点是以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征，主要在向心性分布的支气管血管周围，累及胸膜下非常少见。腺病毒肺炎的病理是弥漫性渗出性肺泡损伤所致的支气管坏死伴出血性肺炎，这与CT的以支气管周围血管分布为主的实变是一致的[19]。
儿童腺病毒肺炎在CT上表现多样，如结节边界不清、支气管周围磨玻璃样片状病变影、空腔实变等[20]，可发生于单侧或双侧肺部，但极大多数均为双侧病变(病例1，图1g, 图1h)。急性期肺实变多以双肺团块状影为主，向心性分布，实变密度较高，多数实变影中可见支气管充气征，增强后强化较均匀，坏死或梗死少见，可有肺不张表现，部分可合并气胸、纵隔气肿和皮下气肿[11]。此类团块状实变的形成及向心性分布趋势与腺病毒肺炎的基本病理改变密切相关：腺病毒感染后，将沿气道经过中小支气管蔓延累及至肺实质，当病变累及细支气管后迅速发展至肺泡，引起炎性物质渗出形成肺实质[21]。在CT上实变和磨玻璃影都较为常见，但在大多数儿童患者中，实变型较磨玻璃影发生率更高一些[12]，这也是和成人不完全相同的地方。腺病毒肺炎的病理改变为局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎，导致大片肺实变，实变以外的肺组织多有明显肺气肿，支气管及其周围的肺泡腔内炎症常进展成坏死，渗出物充满管腔，炎症区域的边缘可见支气管或肺泡上皮增生，因此在影像学方面表现为大片的肺实变及间质性炎症[22]。
部分重症腺病毒肺炎患儿CT可见大气道和小气道(细支气管)炎症，包括充气不均匀、 '马赛克'征、小叶中心性结节、树芽征、支气管壁增厚、支气管扩张、支气管分支增多等[11]，主要肺外病变表现为胸膜增厚以及胸腔积液减少。
急性腺病毒肺炎很难与细菌性感染区分开来[5,6,7,8,23,24]，也可能导致长期的呼吸系统后遗症[5,25]。重症腺病毒肺炎病死率高，存活患儿近一半有不同程度的肺损害，常见后遗症为：闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)(病例1，图1i, 图1j)、单侧透明肺(病例2，图2a, 图2b, 图2c)、支气管扩张(病例2，图2b, 图2c)、间质纤维化等。其中BO为其基础病变[26]，是由小气道病变伴血流灌注不均引起，前者引起慢性气流阻塞，后者通常表现为肺密度减低区域合并血管管径的细小，相邻的肺密度增高区域血管影粗，表明灌注增高。腺病毒是公认的引起儿童感染后BO的主要病原[27]。Colom等[28]研究分析80例确诊感染后BO，腺病毒占所有病原的72%，高分辨率CT提示的典型'马赛克'征是诊断BO的重要征象。党润等[18]研究发现，肺部'马赛克'征这一改变最早可在腺病毒感染后1个月左右出现，大部分患儿肺部'马赛克'征于感染后3个月左右出现。持续咳喘症状在3～6个月后可逐渐减轻，但肺部'马赛克'征多无改善，甚至更加显著。
病例2 男，18月，主诉：间断咳嗽1周伴发热，诊断：腺病毒肺炎后遗改变，单侧透明肺。 肺窗CT轴位(图a、b)及MPR冠位(图c)：左肺体积小、透亮度增高，支气管壁扩张伴管壁增厚。
图2 病例2患儿肺CT影像学图片
CT提示，普通腺病毒肺炎患儿出现胸膜改变或胸腔积液者较少，而重症腺病毒肺炎患儿中胸膜增厚及胸腔积液比例较高，说明重度腺病毒肺炎可能加重患者心肌损伤，这与临床中发现，重症腺病毒肺炎患儿并发中毒性心肌炎概率更高的结论相似[29]。Shen等[30]研究发现，合并胸腔积液的腺病毒肺炎患儿临床症状更重。此外腺病毒可在淋巴组织内繁殖，肿大的淋巴结增强扫描后常常均匀强化，较难见环形强化，因而临床上亦可依据腺病毒感染患儿CT影像学表现进行鉴别诊断[15]。
重症腺病毒肺炎可出现严重肺部症状甚至多器官功能障碍，病死率高达10%，存活者有14%～60%遗留有难以逆转的肺部后遗症[31]。
儿童腺病毒肺炎X线检查为首选的影像学检查，重症、合并并发症或影像与临床表现不一致时，建议CT检查。X线或CT表现为肺气肿和多肺叶受累的支气管血管周围肺多发团块状实变为主要特征，且多呈向心性分布。如果影像学上观察到细支气管炎型的小气道病变、双侧向心性实变迅速发展、病灶快速增大或伴有胸腔积液等并发症时，需高度警惕重症腺病毒肺炎，及时进行病毒学检查，调整治疗策略。儿童腺病毒肺炎早期即出现肺实变的影像表现是区别其他类型病毒性肺炎重要鉴别点。影像学检查快速、早期、准确识别腺病毒肺炎有助于及早诊断和治疗。
