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刘某，女，63岁。
首诊：2016年10月31日。
主诉：阵发房颤伴后背隐痛7年。
现病史：患者近7年间反复阵发房颤（AF），伴后背隐痛、胀痛、咽部堵涨感，发作时心率约70次/分。平均约1-2个月发作一次，每次持续2-3天，可自行转复律。曾于广安门医院、东直门医院等多处就诊，7年来间断服药，效果不佳，AF仍时有发作。平素气短乏力、肢冷，胃胀痛，便溏、每日2-3次，严重失眠，每夜有效睡眠时间0-3小时，服用安眠药可入睡4-5小时。反复发作口腔溃疡。舌苔腻质暗，脉微寸弱。
既往高血压10年。
辨证为阴阳俱虚，气陷瘀阻，拟炙甘草汤加味：
炙甘草30g桂枝15g党参15g生地30g
鲜地黄20g麻仁10g麦冬15g法半夏30g
阿胶10g生黄芪30g柴胡10g桔梗10g
知母10g黄柏10g砂仁10g益母草30g
香加皮2g薏苡仁60g三棱12g莪术15g
白蒺藜10g
黄酒50ml同煎，14剂
二诊：2016年11月7日
AF未发作，后背隐痛、胀痛减轻，胃脘胀痛、恶寒均减轻，睡眠改善，大便每日1次。舌苔白腻质暗，脉沉细寸弱。
上方加淡附片15g（先煎30分钟）、大枣15g、红景天30g，黄酒50ml同煎，14剂。
二诊后，AF两个月未发作（超过就诊前发作间隔），上方改为每剂服二天（一日半剂），半年后改为三日一剂（每日1/3剂量），至今已近2年维持窦律，AF未发作，后背胀痛、失眠（睡眠可达6h/d）、胃脘不适等症状亦较诊前明显改善，大便每日渐成型，生活质量较前明显提升，面色红润。
【按】房颤是临床最常见的心律失常之一，根据《中国心房颤动现状的流行病学研究》，我国30~85岁居民AF患病率为0.77%。AF发病率随年龄增长而上升，80岁以上人群患病率可达30%以上。AF可导致死亡风险上升至1.5-2倍，主要原因为导致脑梗塞、心力衰竭和猝死，同时导致生活质量明显下降、情绪抑郁、增加住院次数以及医疗支出。
针对AF的治疗，目前现代医学认为控制心室率与控制节律所获得的总体预后似乎相同，但不能否认的是，实施节律控制（转复窦律）可显著改善症状和生活质量，逆转心房和心室的电重构，降低全因死亡率以及缺血性脑卒中、心肌梗死和心衰住院等符合终点，以及其他心血管事件的发生。同时，AF为进展性疾病，可由阵发性向维持性AF进展，继发的电和心肌重构可能随着时间延长变为不可逆，故节律控制对预防AF进展、防止进一步电重构和心肌重构具有获益。
房颤复律现代医学包括药物复律、电复律和射频消融，药物复律相对方法简单，患者易于接受，但复律成功率较低，远期复发率较高（有研究65%患者药物复律后再发房颤）；电复律需镇静或麻醉，且容易出现心律失常、低血压、心肌损伤等并发症；射频消融对阵发AF、AF合并心衰的患者疗效较理想，但也存在复发率较高、需要多次手术治疗、费用昂贵的问题，且对结构改变较大的心脏病患者往往效果不佳。因此，利用中西医结合疗法对AF节律进行控制，可获得更好的临床效果以及远期预后，患者亦更易接受。
房颤在中医学中属“心悸”、“怔忡”、“促脉”的范畴。AF病位在心，但与五脏相关，脏腑虚损、痰浊瘀血痹阻心脉为本病的发病基础，常因风动扰心而引其发作。具体来说，AF的中医病机包括：脏腑阴阳亏虚为本：各种原发病或其他因素如先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养等，使宗气耗伤而致宗气下陷，升降失调，无以充养心脉，心神失养。气血痰浊痹阻为标：久病气虚、气不载血，情志不舒、气机郁滞，或阴虚化热、痰浊阻滞、脉络不利，日久导致血脉瘀阻，血行不畅，心脉失养。内外风动为引：AF多具有发作性，尤其阵发性AF，突发惊吓等外来刺激、外感风寒湿邪，属于外风侵袭；肝阴亏虚、神志内扰等属于内风扰神。内外风动，引动内外病因，发作房颤。
现代医学认为，AF的病理生理学机制包括：心房重构，包括以电生理及离子通道改变的电重构，以及心房纤维化、淀粉沉淀、细胞凋亡等结构重构。肾素-血管紧张素-醛固酮系统表达增高，引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大凋亡、炎症、氧化应激，促进心房重构。炎症和氧化应激水平升高，导致局部心肌细胞损伤、凋亡，引起电传导通路异常及远期结构重构。自主神经系统异常兴奋，包括迷走神经和交感神经刺激，引起AF。
此案例中，该患者阵发性房颤病史达7年之久，经反复治疗仍时常发作，气短乏力、肢冷，胃脘胀痛、便溏，伴有严重失眠，考虑为病程日久，阴阳俱虚，心脉无以濡养，久病导致痰瘀痹阻于内，本虚标实；失眠、腹泻日久，情绪郁结，引动内风则发为心悸。治疗应予阴阳同补，祛瘀化痰，通调气机升降以复脉定悸，治疗由经验方升陷祛瘀汤与炙甘草汤加减而成。升陷祛瘀汤专注于活血祛瘀、升提大气，通过条畅胸中下沉的气机，使脉中血得以运转，升陷祛瘀；炙甘草汤滋养心阴，补益心气，复脉定悸，按炙甘草汤条文使用黄酒同煎，酒性温味辛，可助活血，又可协助萃取。炙甘草汤得升陷祛瘀汤，则补而不滞，助药力通脉举陷，祛瘀生新；升陷祛瘀汤得炙甘草汤，则行而不散，增强补益效果，行气血同时生气血，两方相合，亦补亦通、升降燮理、亦柔亦散，标本同治，阴阳既济。治疗过程中根据其病情加减黑附子、山茱萸、砂仁等温补肾阳、脾阳，或橘红、法半夏、干姜、浙贝等化痰祛饮。患者病程较长，沉疴难起，且易复发，守法巩固，至关紧要，另患者每月坚持来复诊，得以动态评估病情变化，根据病情及时调整配伍，最终得以固守疗效，拒病不发。
（廖江铨整理）
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