力学笃行--Thur!!! 病历讨论5--简单的病例是那么简单吗--Part 3

病人的呼吸及循环诊断摸透了，治疗如何呢？治疗之后的效果如何呢？今天我们来回答第三个问题，故事继续吧。

患者诊断明确后，给予综合治疗方案

呼吸方面

1、呼吸机辅助呼吸，模式及参数：AC-VC VT450ml PEEP7cmH2O F18次/分 FIO2 45%。

2、镇痛+镇静目标：CPOT 0分，RASS (-4)-(-2)分，BIS 60。

3、俯卧位治疗（短时间多频次）：气道峰压小于25cmH2O，平台压小于20cmH2O。

4、超声评估肺部情况：双下肺背侧区域实变，重力依赖区肺组织的复张及痰液引流情况。‍

5、抗生素抗感染治疗：莫西沙星+头孢派酮，覆盖常见社区获得性肺炎致病菌。

我们一起来看看俯卧位后超声结果变化

循环方面

1、容量管理：零平衡及负平衡为主，但需监测患者心输出量变化，避免负平衡时出现心输出量的进一步减低。

2、新活素治疗

3、小剂量去甲肾上腺改善血压：避免应用大剂量血管活性药物，同时监测患者外周血管阻力变化。

4、抗凝+抗聚：肝素钠+阿司匹林+氯吡格雷。

5、冠脉造影+PCI术：前降支开口50%管状狭窄，前降支中段第一对角支发出以远70%管状狭窄，第二对角支发出以远完全闭塞，第二对角支开口90%局限性狭窄；右冠状动脉第一转折以远次全闭塞，回旋支弥漫性狭窄，最重70%。于右冠远端、右冠中断放置支架，前降支支架放置失败。‍

我们一起来看看

PCI术后心脏功能的变化

心得体会

通过上一期我们对ARDS重症肺部超声及急性心肌梗死病人定性、定位以及定量的重症心脏超声判断可以发现，病人心功能的改变诱因与结果我们均可以通过重症超声加以判断和鉴别。本期内容旨在通过上一期内容对心肺功能的判断，鉴别在俯卧位及PCI术后重症肺部超声的变化及重症心脏超声在心肌梗死病人中定性、定位、定量的获取与解读。患者俯卧位后肺部炎性渗出较前明显减少，痰液引流效果显著，肺复张结果明显。‍通过观察冠脉造影结果和血管再通后的影像学变化以及与上一期病例中超声结果的对比，患者的超声心肌再一次加深了我们对重症心脏超声在急性心肌梗死病人诊疗的认识，其可以观察此类患者治疗的始终。

随着病情好转病人于术后5天转出icu。本病例并不复杂，可能在各位读者的临床工作中经常遇见此类疾病人群，但其不简单的地方在于通过重症超声与CT、心电图以及检验结果的结合，我们可以快速的做出病情判断及完善的诊疗策略，减少患者病情变化的“山路十八弯”。我们借此病例温习了重症肺部超声在ARDS及肺不张病人中俯卧位及痰液引流的评估，重症心脏超声在急性心肌梗死病人中诊断、治疗、评估及监测的意义，希望大家都能将这些基础知识更多的运用至临床工作中去。最后我们再来评估一下病人转出时心脏超声结果与之前是否有所进步呢？进步在哪里呢？。

张涛、陈开化、张大倩、陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组 编辑