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在机械取栓时代前，静脉溶栓曾是治疗急性脑梗死最为有效的治疗方法。 然而，即使在脑梗死取栓治疗的新时代，静脉溶栓依然是适宜人群广、操作简单的治疗急性脑梗死的首选方法。 1995 年，NINDS 研究 [1] 首次证实静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性，1996 年，美国 FDA 批准阿替普酶用于急性脑梗死的治疗。到如今，静脉溶栓已经有 20 多年的临床使用历史。 近年来，随着国家卫健委脑防委在全国范围内宣传及推广，静脉溶栓在临床中的应用和普及。以至于，不同医院的医生在见面时，甚至都以 DNT 作为聊天的开场白…… 说到静脉溶栓的 DNT，一个不得不面对的问题就是，急性脑梗死的静脉溶栓前都需要做哪些必要的准备工作？ 在溶栓前都要等待哪些检查和化验结果？你们医院是怎么做的？ 头 CT 不用多说了，这个难以撼动的检查不在我们今天的讨论范围。 笔者随机询问了 10 家医院医生这个问题，溶栓前必须要等待的化验结果，不同医院却大不相同。 10 家医院中，1 家医院要等待血常规、血生化、凝血检查结果，7 家医院要等待血常规、血糖检查结果。仅有 2 家医院在得到血糖检查结果后即可开始静脉溶栓。 这个结果可能从侧面反映出，不少医院在静脉溶栓前都要等待血常规的化验结果。 至于为什么要等待血常规的化验结果？ 有人认为要至少看看血小板是否正常，有人却是因为所在单位一直就是这么做的所以就这么做了。 其实临床中存在太多诊疗行为，我们习惯性的一直去做，却从没未去想想这样做是否合理的。 指南是怎么说的？ 在脑梗死的静脉溶栓治疗前，需要哪些化验结果？我们一起来看看针对这个问题国内外指南是怎么说的。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》
《2018 年美国 ASA/AHA 急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》
可以看出，美国的指南说的很斩钉截铁，对于没有相关可疑病史的患者，静脉溶栓前只需要查个血糖就行。因为缩短 DNT 带来的获益不用多说。 而我国的指南意思也差多就是这个意思，但是要相对委婉了很多。 我们也都知道，指南都是要基于证据，证据无国界。至于为什么基于相同的证据，国内外却给出了略有差异的推荐。其中原因，我们都懂的…… 为什么在静脉溶栓前只需要查个血糖？ 还是那句话，临床治疗策略都是基于风险与获益之间的 PK。 快速血糖测定可以在数秒钟内得到结果，基本上不会给静脉溶栓带来延误。而血常规和血凝检查结果却相当耗时，短则 20 分钟左右，长则甚至 1 小时多的等待会显著延误静脉溶栓。 一方面，DNT 与静脉溶栓疗效的相关性无需多言；另一方面，部分患者甚至会因等待的时间而丧失静脉溶栓的机会。 只查血糖会有什么风险呢？ 静脉溶栓已经在临床中应用多年，人们已经积累了丰富的经验和大量的临床资料。 来自于美国麻省总医院的一项研究表明，符合静脉溶栓指征的 470 例患者中，仅有 2 例（0.4%）的患者存在未曾预料到的化验异常（INR＞1.7 或血小板＜100）[4]。  文献截图 另外一项研究也得到了相似的研究结果，未曾预料到的血小板异常患者比例仅为 0.3%（6/1752）[5]。  文献截图 也许有人会说人种不同，国外的研究不能完全代表我们的情况 我国复旦大学附属华山医院董强教授团队 [6] 和清华大学长庚医院武剑教授团队 [7] 也分别从我国不同人群得到了相似的研究结果。   均认为未曾预料到的化验异常率极低。在没有理由认为化验结果异常时，不应该因为等待血常规和凝血等化验结果而延误静脉溶栓治疗。 写在最后 可以看出，根据国内外的临床资料和指南推荐。在没有理由认为患者可能存在化验结果异常时，静脉溶栓前仅需等待血糖的化验结果。 但是也不要走极端，考虑到国内医患关系的实际情况，我国指南的推荐也很接地气，要根据每个患者的具体情况，权衡获益和风险。 可以明确的是，如果在静脉溶栓前，常规的等待除了血糖外的其他化验结果，这一决定是错误的，并且对患者有害的行为。 其实，宣武医院已经这么做了多年，我们一直是在没有理由认为患者可能存在化验结果异常时，静脉溶栓前仅等待血糖的结果。 调查 神经时间 最后，今天聊的这个问题，你现在是怎么做的？以后又将会怎么做呢？ 作者：首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰 |
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