【于保荣，张子薇】长期照护保险的覆盖人群与筹资机制研究

为应对人口老龄化，各级政府出台了众多为老服务政策，不同部门发挥着不同的作用。整体上看，首先是民政部门，长期以来开展适老、为老、养老等相关工作，并将其作为一项社会福利制度和社会救济制度；其次是卫生健康部门，提出并积极倡导“医养结合”，从服务提供方的角度开展为老工作；再次，发改部门对一些适老、为老、养老机构的立项、土地使用等进行管理。2016年6月，人力资源社会保障部出台了《关于开展长期照护保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》），提出在15个城市开展长期照护保险制度试点，“探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。

　　各地长期照护保险从制度设计到方案测算，坚持科学、慎重、深思熟虑的原则，借鉴其它地区试点的经验和教训，探索建立了各自的长期照护保险制度方案。本文对长期照护保险制度覆盖人群、筹资机制的国内试点情况及国际经验进行总结归纳，提出制度建设的政策建议。

1 长期照护保险的覆盖人群

《意见》指出，“试点阶段，长期照护保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险”。在试点及政策实施起步阶段，由于各地区经济发展水平不均衡，农村养老服务体系不健全，选择从职工参保人群起步，在一定程度上可以避免制度试点的风险，不贪大求全，以更加稳妥的方式推进，重在探索提炼可推广、可复制的典型经验。

从16个试点地区（含北京海淀）情况看，由于长期照护保险基金主要从医疗保险基金划拨，因此覆盖人群的划分也以医保参保人群的划分为基础，主要分为三类。

一是只覆盖城镇职工基本医疗保险参保人，试点城市有广州、宁波、承德、重庆、安庆、成都、齐齐哈尔等七个城市。

二是覆盖城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人，试点城市有长春、上海、青岛、南通、石河子、苏州、上饶七个城市，其中上海对城乡居民参保规定了60岁的年龄限制。

三是全覆盖类型，试点城市有湖北省荆门市和实施商业长期护理保险制度的北京市海淀区。其中海淀区规定，具有海淀区户籍的18周岁以上居民，以及在海淀区行政区域内各类合法社会组织工作的具有北京市户籍的人员，均可自愿参加政府资助的商业长期照护保险。

2 长期照护保险的筹资机制

2.1 筹资的可行性分析

相比社会福利和社会救济制度，社会保险制度最大的优越性，一是强大的筹资能力，社会保险的广覆盖和强制性，使其抵御风险的能力在全社会范围内达到最大；二是资金跟着需求走的特性，提高了服务的针对性和资金使用的精准性，使社会资源的使用效率大大提高。整体上看，社会保险制度以所有劳动力人群和有收入人群（包括领退休金者，如果短期实现不了，可以作为长期目标）作为筹资对象，如果依靠社会保险制度来支付失能和失智人群的长期照护费用，资金能力绰绰有余。目前多数城市60岁以上人口比例约为16%，60岁以上人口失能比例约为5%，则60岁以上失能人口占总人口比例约为0.8%，换句话说， 100人中老年失能人口不到1人。另一方面，长期照护服务的成本远远低于医疗服务。按照青岛市的试点经验，失能最严重的机构照护，其日均成本约180元，而二级医院日均费用为800多元。

所以，建立长期照护的社会保险制度，筹资的社会负担并不是问题。按照青岛市2017年的统计数据，长期照护保险（涵盖居家服务和机构服务）的日均床位费为56.2元，其中个人负担4.2元，而同期二三级医院的住院治疗日均床位费为1 117.4元，个人负担325.5元。可见，长期照护保险制度节约了医疗费用、降低了家庭经济负担。

当然，前提是对资金的科学管理，避免资金浪费和低效率使用。最近有一种社会保障负担过高的观点，实际上有研究表明：我国的社会保障筹资水平不足企业生产成本的1%，企业负担重表现在融资和各种税费负担，而同时工资水平占企业生产成本的比例低，也是被认为社会保障负担重的原因；同时，研究指出，越是在经济发展水平不高的时候，越应加强而不是削弱社会保障的作用。

2.2 筹资渠道

　　一是单一筹资类型，主要是从医保基金按一定比例从统筹基金结余和个人医保账户进行划拨，未开拓其他筹资渠道，实施城市仅有广州市。广州市长期照护保险基金仅从职工社会医疗保险统筹基金结余划拨，每人每年130元，并且从历年医疗保险基金统筹账户的结余中划拨1%作为启动资金。

　　二是多元筹资类型，资金来自医保基金、财政补助、单位和个人缴费、福彩体彩以及社会捐助中至少两种以上，上海、北京、安庆、上饶、荆门、苏州、南通、承德、石河子、青岛、齐齐哈尔、宁波、长春、成都、荆门均为多元渠道类型。

2.3 筹资标准

　　一种是按比例筹资，有上海、承德、成都、宁波、青岛、荆门、长春七个城市。以宁波市为例，根据该市城乡居民上一年的可支配收入确定缴费总比例，细化后用人单位缴费比例为0.2%，在职职工个人缴费比例为0.1%，灵活就业人员、失业人员缴费比例为0.3%，退休人员缴费比例为0.1%，并同步调低市区职工基本医疗保险缴费比例和个人账户计入比例。

　　第二种是定额筹资，有北京、广州、南通、上饶、安庆、石河子、齐齐哈尔、苏州、重庆九个城市。依据经济发展水平的不同，各地的年人均筹资水平也存在较大差异，其中：北京市海淀区1 140元、广州市130元、上饶市和南通市100元、齐齐哈尔市60元、安庆市30元。

3 国际经验及政策建议

3.1 覆盖人群

　　从国际经验看，除了日本长期照护保险以40岁以上人群为缴费对象外，其余都以有收入人群为缴费对象，低收入人群和儿童不缴费。有研究显示，如果规定我国长期照护保险以40岁以上城镇职工为缴费对象，且退休职工不缴费，那么缴费水平约为平均工资水平的3.3%，对缴费人群来说压力相对较大。因此建议由全体劳动者缴费，一方面可以使筹资人口最大化，同时可以降低人均缴费水平，有利于社会公平稳定。

3.2 筹资机制

3.2.1 筹资渠道和筹资比例

　　从目前情况看，起步阶段以建立制度为主要目标；几乎所有的试点地区都是将医疗保险基金划转和财政资金补助作为筹资的主要方式，剩余部分由雇主和个人负担。

　　从长远看，要以探索稳定、科学的筹集机制为目标。其一，未来的医疗保险和长期照护保险将是两个独立的社会保险制度，长期照护保险是单独筹资还是长期依托医疗保险筹资，然后分开运作，应该随着实践探索而逐步发展。其二，迄今为止，全国多数地区的社会医疗保险基金尚有结余，但越来越多的地区出现赤字，社会医疗保险基金将来能否持续为长期照护保险制度划拨基金，是需要考虑的问题。其三，在制度不断向成熟期过渡时，需要考虑个人、雇主、财政补助及其他筹资渠道的合理比例。

　　德国长期照护社会保险的保费通过法律统一规定，按雇员工资总收入的1.7%进行强制性征收，由雇员和雇主各负担一半；退休人员个人支付保费的一半，另一半由养老保险基金支付。与其他四大社会保险总计42.94%的费率相比，德国长期照护保险1.7%的费率被认为是社会保险体系中最小的部分，而且为减少雇主对立法和政策推行的阻挠，德国通过立法取消了强制性的雇员带薪假期，该带薪假期的成本约相当于雇主所承担的长期照护保费支出的75%，大大降低了雇主的成本负担。

　　以色列规定长期照护保险制度筹资水平为雇主和雇员每月各缴纳工资的0.1％，合计为0.2％；但是随着政府对减轻雇主负担和降低劳动成本的考虑，社会保险总缴费率有所下降，1990年法律规定雇主缴费率降到雇员工资的0.04％，为了使缴费率不低于0.1％，政府补偿0.06％。

　　从国际经验和我国医疗保险制度的发展经验看，我国长期照护保险的筹资方式可实行按比例缴费与定额缴费并行，对有正式工作和固定收入的人群按照其工资的一定比例缴费，对没有正式工作和固定收入的人群按定额缴费。

3.2.2 调整现有为老、适老服务的资源投入方式

为了应对老龄化，各个部门都从自己的角度做了许多工作，并且制定了一系列标准。比如卫生健康部门的基本公共卫生服务中65岁以上老年人健康管理项目，民政部门的高龄补贴、体检补助、机构建设和运营补贴、养老项目扶持基金、过节费、失能补贴等。表1是经整理得出的某市民政部门的养老投入，这些投入在全国大部分地区都有，北京市很多投入标准远高于该市标准。但这些资金的利用效率并不高：对健康老年人来说，无足轻重；对需要照料照护的失能者来说，杯水车薪。

　　相比普惠性质的社会福利政策，社会保险具有更好的精准服务特征，也使社会资源的使用更有效率。建立长期照护保险制度，应调整现有为老资源投入方式：一方面，将长期照护保险相关的补贴（包括对机构和对个人），如建设补助、运营补助、护理人员培训补助、岗位津贴等全部归由对机构的补贴；另一方面，将部分与长期照护相关的为老、适老项目投入转为长期照护基金，既能提高资源利用效率，又能减轻各方负担。

3.2.3 加大政府投入力度

　　很多国家在长期照护保险制度发展中，政府投入力度较大。比如日本的长期照护保险制度，其保费收入占到整个长期照护保险经费的50%，另外的50%来自政府投入，这个过高的比例让日本政府面临着巨大的财政压力。而在韩国，政府承担预算护理保险金额的20%，这又带来了个人负担过重的责难。综合考虑，我国应该将政府投入的比例限定在30%～40%，具体应结合各省市财政收入支出、被保障人群总数等因素精算得出。

　　此外，长期照护服务领域从业人数不足、离职率高是各个国家都面临的难题。参考其他国家的解决办法，主要通过两种手段来增加从业者数量：提供培训课程、提高从业补贴。因此，我国政府应通过增加大中专院校及高校护理专业的数量,增加从业者数量；为家庭护理服务及志愿者提供统一、专业的培训服务；适当提高护理人员的岗位津贴。

作者：于保荣，对外经济贸易大学保险学院教授。