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社会保险制度中，最复杂、最难以精算的保险制度当属医疗保险。本文从社会保险的角度，简单列举中美两国医疗保险的基本制度和主要内容。 一、医疗保险制度基本模式 纵观世界各国医疗保险制度，大致分为三类： ● 以英国为代表的公医制，医疗开支由政府预算开支，设立公立医院，医师为公务员，全体居民可以免费或以低廉价格，且较为方便地获得综合性卫生服务。 ● 以美国为代表的自由市场制，医疗保险制度是构建在市场运作为主、政府保障为辅基础上的，它依据国家法律和合同契约，对不同的医疗保障对象提供多层次、有限的健康医疗保险。 ● 以德国、中国为代表的社会保险制，医疗保险制度由国家主导，医疗保险基金由社会统筹、互助共济，医疗保险基金主要由用人单位和劳动者缴纳，政府适当补贴。 二、美国医疗保险制度基本构架 美国没有法定的基本医疗保险，现行的医疗保险制度，又称为健康保险制度，分为公共医疗保险和私人医疗保险。 公共医疗保险，根据保障对象，可分为四类。 1、65岁以上退休人员的医疗保险(Medicare)，俗称“红蓝卡”。 这类人群的医疗保险主要由政府负责，年满65岁以上的公民、绿卡持有者以及缴税10年以上的外籍工作人员。 Medicare为老人提供住院治疗、病愈专业护理、居家健康、生命晚期服务与照顾、医生费用、门诊费、医疗设备使用费等，个人需承担一定的住院费用。 2、贫困者的医疗救助（Medicaid)，俗称“白卡”。 这类人群的医疗保险费用完全由政府负责，公民、绿卡持有者，达到贫困线的个人或家庭，由政府给予补贴，免费医疗。 3、儿童健康保险（Chip），俗称“儿童白卡”。 这类人群的医疗保险完全由政府负责，公民、绿卡持有者，18周岁以下，没有参加私人保险也没有纳入医疗救助的未成年人，由政府给予补贴，免费医疗。 4、其他人员保险。 主要是针对军人等，由政府负责，免费医疗。 私人医疗保险，主要是商业保险公司运营的在职雇员的医疗保险。 在职雇员的医疗保险，首先是缴纳社会保险税中的医疗保险税（工资收入的2.9%，雇主和雇员各1.45%），然后再向商业保险公司购买医疗保险。 购买医疗保险所需的费用由雇主和雇员共同缴费，投保雇员所发生的医疗费到投保的保险公司报销大部分，个人承担小部分。 具体报销比例因选择的保险公司和保险项目的不同而不同。 三、中国医疗保险制度基本类型 1、城镇职工基本医疗保险 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 基本医疗保险包括门诊和住院统筹，绝大多数参保人员同时参加门诊和住院统筹，但鉴于历史原因，也有极少特殊人群仅以住院统筹方式参加城镇职工基本医疗保险。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。 1999年开始实行，最新缴费比例（以成都市为例）用人单位缴纳7.5%（含统一划入大病医疗互助补充保险费1%），职工个人缴纳2%。 支付范围和比例按照符合国家基本医疗报销的项目、医院等级以及职工年龄来核定和计算，起付标准为160元-800元（以成都市为例），2016年最高支付限额34.48万元（以成都市为例）。 2、城乡居民基本医疗保险 以没有工作的城乡老年居民、低保对象、残疾人和学生儿童为主要保障对象的医疗保险制度。 2009年开始实行，2017年最新缴费标准（以成都市为例）按照不同对象分别为：学生儿童每人每年150元、成年人每人每年160元（低档）或320元（高档）。 支付比例依据就医医院等级和缴费档次有所不同，学生儿童在定点三级医院住院医疗费用报销比例为55%。 成年人选择低档的缴费标准，根据就医医院等级，报销比例为乡镇卫生院92%、一级医院85%、二级医院75%、三级医院50%；成年人选择高档的缴费标准，根据就医医院等级，报销比例为乡镇卫生院92%、一级医院87%、二级医院82%、三级医院65%。 2016年最高支付限额为20.08万元（以成都市为例）。 3、大病医疗互助补充保险 为参加了城镇职工基本医疗保险的职工、参加了城乡居民基本医疗保险的城乡居民、个体工商户和雇工、个体参保人员，以及以住院统筹方式参加了城镇基本医疗保险的人员，而设立的补充医疗保险制度。 2010年开始实行，2017年最新缴费金额（以成都市为例）按照不同对象和档次分别为每人每年230元或460元。 支付范围主要是符合基本医疗报销范围的个人，自付费用和超过基本医疗最高支付限额的费用。 支付标准： （住院费 — 全自费项目费用 — 基本医疗支付额）x75%。 4、新型农村合作医疗 为农民而建立的互助共济的医疗保险制度，采用个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。缴费：全国平均缴费个人每年90元， 各级财政补贴300元左右。 2003年开始试点，2010年逐步实现全覆盖，目前我国大部分省市已经将该项保险并入城乡居民基本医疗保险。 报销范围和支付标准按照各地政府相关政策执行，大致报销比例为医疗费的50%—80%。 四、笔者的比较 中国的医疗保险和美国的健康保险均属社会再分配的范畴，体现社会公平和社会福利以及社会保障，从总体来看，都带有“杀富济贫“的明显特征。 当然，医疗还涉及国民体质、卫生体系建设、医生培养系统等等因素，这些不在本篇讨论范围之内，笔者从社会保险的角度，发表仅代表个人观点的感性认识。 ● 中国 医疗保险制度改革进展快，保障人群逐步扩大，基本实现全覆盖，基本医疗保险基金结余较大，保障水平高，个人自付比例基本在20%之内。 医疗水平和医疗机构管理还有待提高，医保基金监管亟待提高，低收入人群医疗费用占个人收入的比例较大，民众对国家基本医疗保险制度依赖过大，商业医疗保险发展缓慢。 ● 美国 医疗水平高，保障水平高，老人和低收入人群享受的医疗保障和服务好，就医环境好，医生地位高，商业医疗保险市场成熟而发达。 奥巴马的“全民医保方案”久久未能实现，美国居然是全世界没有统一医疗保险制度的发达国家，在职雇员的社会保险税和医疗保险费支出较大，就医预约时间慢。 医疗保险制度改革是世界各国面临的共同难题，各国政策究竟孰好孰坏，民众满意程度如何，确实是很难评说。 笔者在社保机构工作多年，每每遇到亲友询问：缴费和报销如何如何才划算呢？ 我都会大致地解释一通，最后再加一句：其实是不报销最划算！不生病才最划算！ |
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