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孕产妇抑郁症年  问：为什么说预防血栓是降低孕产妇死亡最容易实施的方法？ 答：产科静脉血栓栓塞是导致孕产妇严重并发症和死亡的主要原因。血栓栓塞导致的孕产妇死亡是可以预防的，而预防血栓是系统降低孕产妇死亡率最容易实施的方法。观察数据表明预防性地治疗高危患者可以减少血栓的发生。 问：该临床实施矩阵是由哪个学术组织发布的？核心内容是什么？ 答：该临床实施矩阵由多学科工作组拟定，在妇女医疗保健患者安全联委会指导下，由全美孕产妇安全协作网（National Partnership for Maternal Safety， NPMS）出版，支持对产科患者进行常规血栓栓塞风险评估，并适当使用药物和机械性血栓预防措施。安全实施矩阵概述了应在每个产科实施的重要临床实践。 问：该安全实施矩阵可以根据各机构情况随意调整吗？ 答：该安全实施矩阵主要包括四个部分:准备、识别、应对、报告和系统回顾。尽管实施矩阵组成部分可在各产科现有的医疗资源基础上进行适当调整，但应大力提倡机构内部的临床细则标准化【1】。 问：为什么说产科静脉血栓栓塞是孕产妇发病和死亡的最常见原因之一？ 答：产科静脉血栓栓塞是孕产妇发病和死亡的最常见原因之一。世界卫生组织进行的一项调查表明，在发达国家中，包括欧洲国家、北美、澳大利亚、新西兰和日本，14.9%的孕产妇死亡与栓塞有关【2】。英国孕产妇死亡隐私调查（Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK. MBRRACE-UK)(2003-2005)发现，与妊娠直接相关死亡中，血栓栓塞占31.1%【3】，美国疾病控制和预防中心(2006-2010)估计，与妊娠相关死亡中血栓性肺栓塞占9.3%【4】。 问：NPMS发表该血栓栓塞实施矩阵的目的是什么？ 答：尽管预防血栓已被确认为是最容易实施的降低孕产妇血栓栓塞死亡率的方法，采用综合性血栓栓塞预防策略已减少了这一原因造成的死亡【3,5】,来自外科专业的预防建议以及来自英国皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ，RCOG) 【3,6,7】的指南与来自美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians ，ACCP)的建议有很大的不同【8-10】。其主要原因是从随机临床试验到基本临床管理都没有足够的证据【11】，支持特定临床策略的证据也主要靠观察所得【3, 12】。鉴于降低孕产妇血栓栓塞风险的重要性，（美国）妇女医疗健康患者安全联委会（Council on Patient Safety in Women's Healthcare）下属的全美孕产妇安全协作网 (NPMS)代表美国所有主要的妇女医疗保健专业组织，发表了血栓栓塞安全实施矩阵，批判性地回顾了当前的指南和研究证据，并提出了预防建议。 问：NPMS是一个什么性质的组织？ 答：NPMS是一项多方利益相关者的工作组织，由来自妇女医疗保健各个领域组织的领导人组成，包括医院组织、专业协会、各州、联邦和监管机构，其重点放在改善美国的孕产妇健康和安全方面【13】。 问：NPMS的目标是什么？ 答：NPMS的目标是美国每个产科都采用该安全实施矩阵。患者安全实施矩阵是一组直接的、基于证据的建议，用于临床实践和诊疗过程，以期改善临床结局【14】。 问：这个实施矩阵是新指南吗？ 答：与NPMS研究的其他安全实施矩阵一样，血栓栓塞实施矩阵并不是一个新的指南，而是一项有助于各个产科能够保证实施现有一系列指南和建议的举措。 问：为什么不建议采用单一的全国方案？ 答：产科血栓栓塞的实施矩阵由四部分组成(框1):准备、识别、应对、报告和系统回顾。所有提供产科服务的医院都应落实矩阵的实施，所有产科诊疗的医护人员都应努力实施这些建议。此外，鉴于分娩机构的多样性，不建议采用单一的全国方案；相反，每个机构应根据其患者数量和资源对这一方案进行调整，以改善孕产妇安全。 框1.孕产妇静脉血栓栓塞预防安全实施矩阵 准备 在下列情况下通过标准化血栓栓塞风险评估工具评估:
识别和预防 每个患者
应对 每个机构
报告和系统回顾 每个机构
背景和流行病学 问：美国产科血栓栓塞预防策略的重点是什么？ 答：美国产科血栓栓塞预防策略的重点是:1)为有血栓栓塞病史、易栓症、血栓栓塞家族史等高危因素的妇女提供药物预防;2)剖宫产手术者围手术期的机械性预防【8-10】。 问：剖宫产分娩使用了机械性血栓预防措施，是不是产科的血栓栓塞明显减少了？ 答：尽管在剖宫产分娩过程中越来越多地使用机械性预防措施【15】，来自全国住院患者样本的数据表明，在1998-2009年间【16, 17】，在住院分娩期间产科血栓栓塞增加了72%，其死亡率在整体孕产妇死亡率中占据了相当恒定的比例【4】。 问：产科血栓栓塞高危因素患病率是一个什么状况？ 答：具有血栓栓塞高危因素的患病率正在上升【16】，肥胖、高龄产妇和内科主要合并症变得越来越普遍【5, 18-20】。一项比较了1994-1997年和2006-2009年两个时间段诊断为静脉血栓栓塞的产妇住院治疗情况的大数据调查研究显示，从2006年到2009年，糖尿病、心脏病、高血压、肥胖、输血、出血、子痫前期和产后感染的发生率均显著增加【16】。 问：血栓栓塞导致的孕产妇死亡主要发生在哪些人群？ 答：英国的病例研究表明，血栓栓塞导致的孕产妇死亡主要发生在有肥胖、高龄、产科合并症和并发症等高危因素的妇女中【3】。 问：RCOG指南与美国临床实践有什么不同？ 答：与美国只对最高危妇女提供药物预防临床实践不同【21】的是，英国RCOG指南提倡产前和产后高危因素患者的全面评估。尤其是剖宫产合并有任何其他高危因素的妇女更有可能根据RCOG标准接受药物性预防【22, 23】。 问：RCOG发布血栓栓塞预防指南后，孕产妇死亡率有没有变化？ 答：有证据表明，自英国2004年发布这些临床实践指南【24】，可能大大降低了血栓栓塞症的死亡率;孕产妇死亡率从2003-2005年的1.94例/10万下降到2006-2008年的0.79例/10万【3】。英国最近的一份报告显示，2011-2013年的死亡率为1.01/10万，虽然没有明显高于2006-2008年的水平，但是比1985-2005年7个3年时间中的任何一个阶段都低【25】。 问：NPMS是在什么背景下出台此临床实施矩阵的？ 答：基于美国产科静脉血栓栓塞症风险产妇增加，没有执行现有的血栓栓塞治疗方案是孕产妇血栓栓塞症死亡比例增高的原因。而来自英国的观察证据表明，高危病人的预防性治疗可以减少发生率。NPMS解析了当前流行病学和临床研究证据，支持常规血栓栓塞风险评估和高危因素人群的预防。 静脉血栓栓塞实施矩阵 问：静脉血栓栓塞实施矩阵包括几个部分？ 答：该实施矩阵分为四个部分:1)准备，支持在整个孕期建立风险评估策略；2)识别，该部分根据现有主要指南识别血栓栓塞风险增加的患者；3)应对，概述了NPMS对高危患者预防的具体建议；4)报告和系统回顾，包括质量保证和监督方面的建议。 准备 问：“准备”部分核心内容是什么？ 答：“准备”部分，NPMS建议为妊娠期间的患者建立风险评估计划。 问：孕产妇的风险评估应在哪些时间点进行？ 答：风险评估应在妊娠的4个时间点进行:1）首次产前检查期间；2）产前住院期间；3）产后当时；4）产后出院。 问：美国医疗卫生机构认证联合委员会和NPMS临床实施矩阵建议的评估血栓栓塞风险人群范围一样吗？ 答：美国医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)核心措施静脉血栓栓塞预防方案支持评估住院患者和术后患者血栓栓塞风险【26】；尽管美国JCAHO（编注：国际版为大家熟悉的JCI）已将产科患者排除在这一要求之外，NPMS则建议将这一措施扩展到妊娠期和产后患者。 问：如何鉴别出血栓栓塞风险低危和高危患者？ 答：低危、高危血栓栓塞风险的患者可依据风险因素鉴别。两种广泛应用于非产科住院人群的静脉血栓栓塞风险评估工具是Caprini和 Padua评分系统【6,7】。在Caprini评分系统的回顾性研究中，0-1分的患者术后发生静脉血栓栓塞的风险为0.0%，2分的患者为0.7%，3-4分的患者为1.0%，5分以上的患者为1.9%【6】。在一项患者的研究中，Padua评分≥4，未接受预防的患者发生静脉血栓栓塞的风险为11.0%，而接受预防的患者发生静脉血栓栓塞的风险为2.2%。评分<4分的患者发生静脉血栓栓塞的风险为0.3%【7】。这些评分系统已经有了产科患者的修订版。(附录1和2，可在网址http://links./AOG/A834查询)。 识别 问：“识别”部分强调的核心内容是什么？ 答：“识别”部分强调应认识到孕产妇风险，常规筛查产科患者的静脉血栓栓塞风险因素将识别出血栓栓塞事件的高危患者。每个医疗中心都应该使用教育方案和指南来识别血栓栓塞风险增加的患者，以及可能受益于药物或机械性血栓预防或两者兼而有之的患者。本节回顾来自ACCP、ACOG和RCOG的主要指南，用于识别需要预防的静脉血栓栓塞高危患者【3, 8-10, 27】。 美国妇产科医师学会和美国胸科医师学会的建议 问：ACOG和ACCP目前的推荐有否不同？ 答：虽然ACOG和ACCP目前的推荐有些矛盾，但除了少数例外，对孕妇血栓预防的建议并无特异性。 剖宫产分娩血栓栓塞预防 问：对于剖宫产分娩患者的血栓栓塞预防，ACOG是如何建议的？ 答：对于剖宫产，ACOG建议所有尚未接受药物性血栓预防的妇女在围手术期普遍使用气动血管加压装置【8,9】。 问：ACCP是如何建议的？和ACOG建议有冲突吗？ 答：虽然ACCP只支持“低风险”的剖宫产妇女早期下床活动【10】，但推荐Caprini评分为1-2分、接受了盆腹腔手术的妇女使用气动血管加压装置【28】。根据Caprini评分系统，所有接受过小手术孕妇的评分都在这个范围或以上。因此，ACOG和ACCP的建议最终没有冲突。 问：剖宫产患者进行机械性血栓预防有效果吗？ 答：ACCP指南在数据发表之前就已经发布，这些数据显示，在使用气动血管加压装置进行机械性血栓预防的剖宫产产妇中，肺栓塞死亡率有所下降【12】。 问：所有剖宫产妇女都需要进行机械性血栓栓塞的预防吗？ 答：现有数据和专家意见支持对所有剖宫产妇女使用气动血管加压装置预防血栓。 问：对于有其他静脉血栓栓塞风险因素的剖宫产妇女是如何建议的？ 答：对于有其他静脉血栓栓塞风险因素的剖宫产妇女，建议不甚明确。ACOG建议合并使用气动血管加压装置和普通肝素或低分子肝素(low-molecular-weight ，LMW)治疗有其他风险因素的妇女，但是除了既往有血栓栓塞史或血栓性易栓症者，ACOG并未明确具有哪些高危因素的产妇接受这种附加治疗【9】。ACCP建议，对于Caprini评分≥5分、接受盆腹腔手术的患者，应同时使用机械性血栓预防和药物性血栓预防【10, 28】。在妊娠期，这主要涉及有静脉血栓栓塞或已知易栓症个人史或家族史的妇女，但也适用于其他具有多种常见风险因素的妇女。 产前管理和阴道分娩后血栓预防 问：ACOG对住院的产前患者和经阴道分娩患者的血栓预防是如何建议的？ 答：ACOG对住院的产前患者和经阴道分娩患者的血栓预防建议不如剖宫产明确。ACOG推荐，对于“在妊娠期或产后有明显静脉血栓栓塞风险的妇女，如那些高风险获得性或遗传性易栓症患者”，采取预防性或治疗性抗凝治疗【9】。对后一组提出了具体建议，但是没有指导如何合理治疗具有其他明显风险因素的患者，也没有澄清哪些风险因素应被认为是重要的。 问：ACCP对住院的产前患者和经阴道分娩患者的血栓预防是如何建议的？ 答：ACCP建议更加具体【10】。对于住院的非手术患者，静脉血栓栓塞高危人群定义为Padua评分≥4分者【8,9】。对这部分患者，建议每日使用低分子肝素或每日2次使用普通肝素预防血栓形成。在妊娠期间，这一群体主要包括行动不便、有静脉血栓栓塞史或已知易栓症的妇女。 摘要 问：此实施矩阵建议对于非手术住院孕妇和住院阴道分娩产后妇女如何预防？ 答：建议非手术住院孕妇和住院阴道分娩产后妇女这两组可以遵循ACCP建议的细则，而其中患有易栓症的亚群妇女应该按照更具体的ACOG临床指南进行预防【9,10】。 问：需要长期预防的情况下，机械性和药物性预防的效果是否相同？ 答：NPMS注意到，长期坚持使用气动血管加压装置对有意识的患者来说是很难的【30】，在这种情况下，机械性血栓预防的效果可能不如低分子肝素或普通肝素。 英国皇家妇产科学会建议 问：RCOG是怎样建议的？ 答：与ACOG和ACCP相比，RCOG的建议更积极，建议对更多比例的患者进行药物性血栓预防。除了有静脉血栓栓塞病史的女性外，最近发布的2015年指南还基于由风险因素推荐产前和产后使用低分子肝素预防血栓形成，如年龄大于35岁、肥胖(体重指数大于30[以体重(kg)/[身高(m)²]以体计算)、多胎妊娠、辅助生殖技术妊娠等【22,23】(框2)。在没有特定禁忌证的情况下，一般也建议对产前住院患者进行药物性预防。与2009年RCOG指南相比，2015年RCOG指南建议对更多的女性使用预防措施。与ACOG和ACCP的建议相比，RCOG提倡加强预防措施。 框2.英国皇家妇产科学会对产前和产后静脉血栓栓塞预防的建议 低分子肝素预防血栓的临床建议
评分系统 4分 → 既往有非大手术后的静脉血栓栓塞史 → 妊娠前三个月的卵巢过度刺激综合征 3分 → 既往因大手术引起的静脉血栓栓塞 → 已知的高危易栓症 → 妊娠或产褥期的任何外科手术，如阑尾切除、产后绝育，会阴立即修复除外 → 妊娠剧吐 → 内科合并症，如癌症、心衰、活动性系统性红斑狼疮、炎性多关节病或炎性肠病、肾病综合征、I型糖尿病合并肾病、镰状细胞病、静脉注射的吸毒者 2分 → 试产后剖宫产分娩 → 肥胖(BMI >40 kg/m²) 1分 → 一级亲属有无原因或雌激素相关静脉血栓栓塞家族史 → 已知低风险易栓症(无静脉血栓栓塞史) → (> 35岁) → 肥胖(BMI >30 kg/m²) → 产次3次或大于3次以上 → 吸烟者 → 全身静脉曲张 → 此次妊娠子痫前期 → 辅助生殖技术，体外受精(仅产前) → 多胎妊娠 → 择期剖宫产 → 中转手术分娩 → 分娩时间延长(>24小时) → 产后出血(>1升或需输血者) → 早产小于37周 → 此次妊娠死胎 → 现行全身感染 → 活动受限、脱水 应对 问：“应对”部分强调的是哪些内容？ 答：“应对”部分强调，当患者被确定有血栓栓塞的高风险时，应根据风险因素和临床情况采取适当的血栓预防措施。 问：NPMS制定的预防策略是基于哪些证据？ 答：根据对现有研究证据和当前主要指南建议的分析，NPMS制定了以下预防策略。这些建议基于ACOG、ACCP和RCOG的指南，并考虑了观察性研究证据。 门诊产前患者血栓预防 问：NPMS对于门诊产前患者的血栓预防是怎么建议的？ 答：NPMS建议在首次产前检查时进行静脉血栓栓塞风险评估，患者接受药物预防的标准类似于ACOG和ACCP指南。这些建议如表1所示。NPMS建议接受药物静脉血栓栓塞预防和低剂量阿司匹林预防子痫前期的患者，在妊娠35-36周时停用阿司匹林【31】。 表1.全美孕产妇安全协作网对于产前门诊患者预防血栓推荐 病史 多发静脉血栓栓塞史 静脉血栓栓塞史合并高风险易栓症 静脉血栓栓塞史合并获得性易栓症 特发性静脉血栓栓塞症史 静脉血栓栓塞症史合并妊娠或口服避孕药 既往静脉血栓栓塞合并低风险易栓症 静脉血栓栓塞合并高风险易栓症的家族史 高风险易栓症（包括获得性） 低风险易栓症 既往静脉血栓栓塞倾向 低风险易栓症和有静脉血栓栓塞的家族史 抗凝治疗 治疗剂量低分子肝素或普通肝素 预防剂量低分子肝素或普通肝素 无需治疗 以下讨论筛选肝素引起血小板减少症的建议 问：高危易栓症包括哪些？ 答：高危易栓症包括:1)因子V莱顿纯合型;2)凝血酶原基因突变纯合型;3)因子V莱顿、凝血酶原基因突变复合杂合型;4)抗凝血酶III缺乏。 问：低危易栓症包括哪些？ 答：低危易栓症包括:1)因子V莱顿或凝血酶原基因突变杂合型；2)蛋白C或S缺乏。原发性获得性血栓性血友病为抗磷脂抗体综合征。 住院产前患者血栓预防 问：NPMS对住院患者产前血栓预防有何建议？ 答：NPMS建议，对所有产前住院时间≥72小时但无出血高危因素或即将分娩的孕妇，每日1次低分子肝素或每日2次普通肝素进行血栓预防。 问：门诊应用肝素预防的患者住院后可以停药了吧？ 答：在门诊接受普通肝素或低分子肝素治疗的患者，住院后应继续使用肝素治疗。 问：有分娩或出血高危因素者如何预防血栓？ 答：对于分娩或出血高危因素妇女，应使用机械性血栓预防或预防剂量的普通肝素(5000U/q12h)。选择普通肝素而不是低分子肝素，是因为普通肝素对产时椎管内阻滞无影响。 阴道分娩 问：阴道分娩者应如何预防血栓？ 答：对于有静脉血栓栓塞或易栓症病史的妇女，NPMS建议在卧床时使用气动血管加压装置，产后使用低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓。这些建议将导致接受药物预防的妇女比使用RCOG建议的妇女更少，RCOG建议对有肥胖、吸烟和高龄产妇等风险因素的妇女进行血栓预防。根据RCOG标准或Padua评分≥4分，静脉血栓栓塞高危妇女可使用低分子肝素或普通肝素进行药物预防。 剖宫产分娩 问：对于剖宫产患者应如何预防血栓？ 答：NPMS建议所有未接受药物预防的剖宫产妇女，围手术期使用气动血管加压装置的机械性血栓预防措施，且应该持续使用到患者完全恢复活动。NPMS推荐对有高风险因素的妇女使用药物性血栓预防措施。一篇严谨综述表明，许多剖宫产患者会有多种风险因素，根据RCOG标准或改良Caprini评分系统，可能属于高风险产妇。（附录1，http:// links./AOG/A834)。鉴于在确定有高危女性和机械性装置依从性差有关问题方面所面临的挑战【30】。除非有特定的禁忌证，否则医院可以选择一种预防策略，即所有剖宫产的妇女在术后使用普通肝素或低分子肝素进行血栓预防。这种方法与RCOG的建议相一致【22】 。 问：剖宫产术后开始预防血栓治疗的最佳时机？ 答：虽然没有关于术后开始使用肝素最佳时间的数据，但NPMS支持，当剖宫产术后患者达到出麻醉恢复室标准时常规使用预防量普通肝素。 产后血栓栓塞远期预防 问：产后血栓栓塞的远期预防措施是什么？ 答：表2显示了NPMS关于风险评估和血栓预防的建议以及关于住院分娩出院时延长药物性产后抗凝治疗的建议。这些建议主要来自ACOG和ACCP标准【8-10】。 表2.全美孕产妇安全协作网关于住院分娩血栓预防建议 病史 多次既往静脉血栓栓塞发作史 既往静脉血栓栓塞合并高风险易栓症 既往静脉血栓栓塞与获得性易栓症 抗凝 应用低分子肝素或普通肝素治疗6周 病史 特发性既往静脉血栓栓塞史 既往妊娠或口服避孕药伴有静脉血栓栓塞 既往静脉血栓栓塞史合并低风险易栓症 静脉血栓栓塞家族史合并高风险易栓症 高风险血栓性易栓症(包括获得性) 既往诱发静脉血栓栓塞史 低风险易栓症和静脉血栓栓塞家族史 抗凝 应用预防剂量低分子肝素或普通肝素6周 低风险易栓症 病史 低风险血栓形成倾向 抗凝 无需治疗 麻醉时机 问：应用肝素后是否可以立即进行椎管内阻滞麻醉？ 答：刚刚发表的美国区域麻醉与疼痛医学会（American Society for Regional Anesthesia and Pain Medicine， ASRA）有关静脉血栓预防和椎管内阻滞原稿建议, 在皮下注射5000U普通肝素后至少要延迟4小时(最好是6小时)进行椎管内阻滞操作。(具体信息见ASRA 应用程序 “heparin-prophylactic”/”neuraxial block”/”place neuraxial block”【32】)。对于低分子肝素和其他普通肝素方案，推荐间隔时间更长。此外，ASRA的初步建议支持在椎管内阻滞后使用特定抗凝药物的同时，限制性使用非甾体类抗炎药物。 问：ASRA这些建议对临床实践和椎管内阻滞有什么影响吗？ 答：ASRA这些建议如何或是否会改变临床实践、能否再做椎管内阻滞，目前还不明朗。 问：为什么要加强产科医生和麻醉科医生的沟通？ 答：在越来越重视产科血栓栓塞的背景下，产科麻醉和围产医学学会（Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP）正在编写一份专家声明，这一声明对于产科医生和产科麻醉医生之间的协调管理将特别重要。无论是患者层面还是医院层面，产科医生和麻醉科医生之间的沟通都会是最佳医疗至关重要的一环。 问：NPMS就椎管内阻滞和药物预防提出了哪些补充建议？ 答：基于目前证据，NPMS就椎管内阻滞和血栓的药物预防提出了以下补充建议: 1. 表3显示了与药物性血栓预防相关的椎管内阻滞时机的建议。这些建议适用于大多数在妊娠期间需要预防静脉血栓的妇女。 2.住院待产患者，分娩时需要紧急麻醉的风险增加(包括早产胎膜早破、早产和其他情况的住院患者)，在减少静脉血栓栓塞风险的措施中，与机械性预防相比，药物预防可能给椎管内阻滞带来风险。在这种情况下，我们建议咨询麻醉科医生，并加强现行诊疗计划的相关多学科沟通，以预计椎管内阻滞的需要与抗凝预防药物或凝血指标检查或两者兼之的时机调整。 3.目前还不清楚每天2次皮下注射7500U或10000U普通肝素和做椎管内阻滞之间恰当的时间间隔。小部分的患者在门诊接受预防性普通肝素, 每天2次，每次5000U，而不是更高的剂量，应权衡更高剂量的风险和益处，并应考虑到紧急情况或紧急分娩时椎管内阻滞存在的局限性。 4. NPMS支持在椎管内阻滞和剖宫产术后同时使用非甾体类抗炎药和低剂量预防性普通肝素或低分子肝素，因为广泛的临床实践支持这种治疗的安全性，减少阿片类药物的使用对患者有益。 表3.椎管内阻滞时机与药物预防的关系 产前、产时 普通肝素预防(≤10000U/d) 肝素用药时间和椎管内阻滞无禁忌症 普通肝素治疗 最后一次给药6小时后，再进行椎管内阻滞或PTT检查 低分子肝素预防 最后一次给药12小时后，再进行椎管内阻滞麻醉 低分子肝素治疗 最后一次给药后24小时再进行椎管内阻滞麻醉 产后 普通肝素预防(≤10000U/d) 硬膜外导管拔除或椎管内置管，普通肝素使用无禁忌 普通肝素治疗 在硬膜外导管拔除或椎管封堵后至少1小时后方能使用普通肝素 低分子肝素预防 在硬膜外导管拔除或椎管封堵后至少4小时方能使用低分子肝素 低分子肝素治疗 避免硬膜外导管原位放置治疗;导管拔除前或椎管封堵后，治疗性低分子肝素使用至少延迟24小时 肝素引起血小板减少症的筛查 问：产科患者应用预防剂量肝素会引起血小板减少症吗？ 答：肝素引起的血小板减少症是产科患者应用普通肝素或低分子肝素预防的一种极其罕见的并发症。 问：对应用预防剂量肝素的产科患者是否需要常规筛查血小板计数？ 答：目前还不清楚是否有证据支持筛查接受预防剂量普通肝素或低分子肝素抗凝治疗的产科患者。 问：使用肝素超过7天的患者是否需要监测血常规？ 答：对于预计使用普通肝素或低分子肝素超过7天的患者，合理的临床策略应该包括在开始治疗后7-10天内检查完整的血常规。 问：ASRA指南对接受肝素治疗患者是否进行血小板计数监测有何建议？ 答：ASRA指南建议，接受肝素治疗超过4天的患者，在进行椎管内阻滞和导管拔出前，应检查血小板计数【33】。 适当应用机械性预防 问：剖宫产术后患者愿意接受机械性预防措施吗？ 答：最近一份报告回顾分析了气动血管加压装置的使用情况，发现剖宫产术后患者接受的依从性较低(52.5%)。 问：依从性差的原因是什么？ 答：不依从的原因包括患者因素、护理因素和制度问题【30】。其他报告支持这些调查结果【34】。目前还不清楚护理和患者干预在多大程度上可以提高依从性【30】。 问：对于剖宫产术后接受机械性预防的患者，有无最佳使用期限和停止使用标准？ 答：对于剖宫产术后接受机械性预防的患者，目前还不清楚最佳的使用期限和停止使用的标准。ACOG建议，气动血管加压装置“应该连续使用到下床走动，直到出院时才停止使用” 【35】。剖宫产术后患者“完全可走动”的确切定义尚不明确，因为通常在术后第1天就开始走动，此后每天都在增加。 问：NPMS对于机械性预防给出了什么建议？ 答：根据现有证据，NPMS支持以下关于机械性预防的建议: 1. 对于需要进行机械性预防的患者，建议在患者卧床期间使用预防装置直至出院。 2. 由于设备依从性可能较低，考虑到用药不太可能受到患者、护理或制度因素的影响，各中心应考虑到对高危患者进行药物预防的相对益处。 报告和系统回顾 问：报告和系统回顾部分有哪些建议？ 答：NPMS建议各中心回顾分析其产科人群的资料，以确定孕产妇静脉血栓栓塞共存风险因素的发生率，帮助制定相应的预防对策。一旦制定了对策，我们建议定期检查医疗记录，以确保进行风险评估并对高危患者进行适当的预防。虽然协议和电子医疗记录工具可能有助于适当的预防，但药物预防在某些情况下也可能是禁忌的。应该回顾分析和报告接受预防治疗的患者在需要预防治疗患者中的比例。同样，应回顾分析每一例产科血栓栓塞病例，以确定是否提供了最佳的诊疗和预防。最后，应该回顾分析和报告药物预防的不良事件和并发症。 讨论 问：上述血栓预防的方法与ACCP对非妊娠患者的建议是否一致？ 答：上述血栓预防的一般方法与目前ACCP对非妊娠患者的建议基本一致。 问：与ACCP对非妊娠患者的建议相一致有何优势？ 答：它的优势是使产科与其他专科的建议一致，并符合JCAHO及其外科诊疗改进项目预防血栓的核心对策。这种一致性是医学研究所推荐的患者基本安全原则的重要组成部分。此外，这一措施是让大多数医疗机构中已经建立的行之有效的质量保证体系确保这些基本衡量标准落实到位。这些建议会使得静脉血栓栓塞预防的妇女人数比RCOG所建议的普及抗凝要少，但现在产科还是一个很少使用药物血栓预防的专科，这些建议或许能被更好地接受与实施【15,3】。另一方面，RCOG的相关建议在减少产科静脉血栓栓塞方面所起作用的历史轨迹令人难忘，不容忽视;在英国，制定综合血栓预防计划后，因产科静脉血栓栓塞而死亡的人数显著减少。 问：有无证据支持哪种方法更优？ 答：不管怎么说，从静脉血栓和预防用药所导致的总体并发症率和死亡率而言，目前还没有确凿的证据表明一种方法优于另一种方法（作为比较，RCOG的建议列入本文中）。 问：此实施矩阵建议采用哪种预防措施？ 答：这两种方法都应该符合美国的医疗标准。我们建议各机构认真考虑这些预防方案，并正式采用和系统实施其中一项方案，以减少妊娠期静脉血栓栓塞的发生率。 问：实施产科血栓栓塞预防安全实施矩阵的目标是什么？ 答：这一产科血栓栓塞预防安全实施矩阵的目标是减少产科血栓栓塞的频率和改善产妇结局。 问：该实施矩阵的宗旨是什么？ 答：该实施矩阵本质上是多学科的，旨在帮助建立一种安全文化。尽管我们认识到有必要根据现有资源对这些方案的具体细节进行个性化调整，但每个机构都应努力实施该实施矩阵包括麻醉学、产科、助产士和护理在内的预防策略，妇女医疗保健患者安全联委会可提供此安全实施矩阵和资源，并直接给越来越多随时需要提供援助的国家和国家质量合作伙伴提供医疗保健工作者(www.safehealthcareforeverywoman. org)。 完 参考文献 1 D'alton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, D'oria R, Frost JL, Hameed AB, Karsnitz D, Levy BS, Clark SL. 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