新时期疾病预防控制机构功能转型与改革

引自：《中华预防医学杂志》2019年10月第53卷第10期

作者：孟庆跃 北京大学公共卫生学院北京大学中国卫生发展研究中心

摘要

《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019—2030年）》对建设优质高效公共卫生服务体系提出了更高要求。作为公共卫生服务体系重要组成部分，疾病预防控制机构需要通过功能转型和改革实现更好的发展。政府对新时期疾控机构功能重新定位并法定化，依据其功能完善相应的保障机制和评价机制，以及疾控机构加强自身能力建设等至关重要。

当前我国疾病预防控制机构（以下简称疾控机构）的发展遇到很多挑战。功能不明确、服务能力和专业化水平难以满足需求、人员流失和积极性不高等，制约着疾控机构作用的发挥，也是希望通过疾控机构改革需要解决的问题。本文在探讨疾控机构与公共卫生服务体系关系的基础上，提出新时期疾控机构功能定位和改革的几点建议。

一、卫生体系、公共卫生服务体系与疾控机构

    按照世界卫生组织的定义，卫生体系包括所有以健康促进、恢复和改善为首要目标的组织、个人和行动，包括影响健康决定因素的努力和更为直接的健康促进活动。按照这个定义，除了医疗卫生服务提供外，在家中照顾患儿的母亲、改变生活不良行为的活动、控制疾病传染源、医疗保险组织、职业卫生和安全立法、动员相关部门促进健康相关活动等等，都属于卫生体系的范畴。这个定义在当今以慢性病控制为主要任务的形势下格外重要，因为健康决定因素包括了经济、社会、人口结构、生活行为、医疗卫生服务提供和个体因素等各个方面。

    卫生体系有六大组成部分，即卫生服务提供、卫生人力、信息、医疗产品和技术、筹资和领导力治理。卫生服务提供或者卫生服务体系是卫生体系中一个部分，卫生服务体系不能等同于卫生体系，它只是卫生体系中组成部分，是卫生体系中的子体系。卫生服务提供体系的职责是向社会和居民提供个体化的或者社会性的治疗或者预防服务，提供的服务安全有效、优质高效、能够满足居民需要。

    接下来的一个概念是公共卫生服务体系。公共卫生服务体系是卫生服务体系的组成部分。目前国内外对公共卫生服务体系的理解和界定并不统一。比如在美国，所有医疗卫生服务机构和个体行医者、学校、执法部门、消防、交通和社区组织等都被包含在公共卫生服务体系中；在英国，公共卫生服务体系的范围有所收窄，是指在一定区域内向居民提供或者支持提供公共卫生服务的所有政府组织、公立和私立的医疗卫生机构和提供者以及个人和非正式的组织。公共卫生服务体系是一个网络，与公共卫生服务提供相关的部门、组织和个人都在这个网络内。

    那么专业公共卫生机构（比如疾控机构）在公共卫生服务体系中是什么架构？从国际上来看，公共卫生服务体系的基本体制架构大致可以根据是否单独设立自上而下的专业公共卫生机构而分为大陆模式和海洋模式［1］。在大陆模式中，专业公共卫生机构体系自上而下非常完整，基本上有与每个行政级别相对应的卫生服务机构。而在海洋模式中，在基层没有主要的专业公共卫生服务机构，服务提供的主体是医疗机构。两个模式各有优缺点，海洋模式在整合治疗与预防方面有一定的先天优势，而大陆模式在医疗体系不健全、改革不到位的情况下，能够较快地保障疾病（尤其是传染病）的预防工作。从纵向上看，中央公共卫生机构主要提供战略指导，区域公共卫生机构主要协调和规划服务，当地公共卫生机构主要参与提供服务。具体各级公共卫生机构的职能划分取决于国家治理的分权程度。

    国际上许多国家预防保健服务功能主要由医疗机构而非公共卫生专业机构承担。大部分国家将30%~70%的预防保健服务经费用于门诊甚至住院，传统上有独立专业公共卫生服务机构建制的国家，也出现医疗机构承担越来越多预防工作的趋势，这部分预防服务由医疗保险基金补偿［1］。

    我国疾控机构的设置属于大陆模式，有着层次鲜明和完整的疾控体系。但是，通过以上分析需要明确的是，无论是从我国公共卫生的实际工作看，还是从国际经验看，疾控机构只是公共卫生服务体系组成部分之一，疾控机构不能等同于公共卫生服务体系。我国公共卫生服务体系即使按照较窄的口径，至少包括医疗机构、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构以及其他专业公共卫生机构。所以，疾控机构承担不起公共卫生服务体系的全部职责，疾控机构面临的挑战和存在的问题与整个公共卫生服务体系面临的问题和挑战也不尽相同。这个认识是分析疾控机构应当发挥哪些作用和承担哪些功能的基础。

    在实施《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称“纲要”）和《健康中国行动（2019—2030年）》（以下简称“行动”）中，提供优质高效的公共卫生服务至关重要。如果不能够通过公共卫生事业发展落实预防为主的方针，促进以疾病为中心向健康为中心转变，实现“纲要”和“行动”提出的预期目标将非常困难。在这样一个大背景下，需要明确公共卫生服务体系的范畴，需要积极发挥疾控机构在公共卫生服务体系中应有的作用。

二、新时期疾控机构的功能

    新时期卫生与健康发展最重要的使命是完成和实现“纲要”和“行动”提出的任务和目标。疾控机构需要把握好新时期落实和实施“纲要”和“行动”卫生体系应承担的任务和发挥的作用，需要把握好公共卫生服务体系应有的责任，需要调整好疾控机构的功能定位，需要建设好综合能力和专业技术能力。没有对卫生健康发展全局的理解和把握，就难以明确疾控机构发展的方向；没有对公共卫生服务体系应担责任的深刻认识，就难以捕捉发展机遇。

    国际上有许多对公共卫生服务职能的界定。世界卫生组织于2015年定义了10项公共卫生基本功能［2］，包括：（1）监测人口健康和福祉；（2）监测和应对健康危害和紧急情况；（3）健康保护，包括环境、职业、食品安全等；（4）促进健康，包括解决社会决定因素和健康不公平的行动；（5）疾病预防，包括早期发现疾病；（6）确保健康治理；（7）确保有能力的公共卫生人员队伍；（8）确保组织结构和融资；（9）卫生方面的信息，通信和社会动员；（10）推进公共卫生研究，为政策和实践提供信息。1~2项功能主要是公共卫生信息功能，通过构建贯穿上下各级别的健康信息系统得到满足；3~5项功能是公共卫生服务功能，主要通过地方和基层卫生机构（包括专业公共卫生机构和医疗机构）得到满足；6~10项是公共卫生支撑功能，主要是通过中央机构及其他配套措施得到实现。

   国际上国家级的专业公共卫生机构通常承担如人口健康监测、危险因素监测、循证政策支持、疾病预防、技术支持和提供指南等责任。大多数国家都有一个具有类似功能的中央公共卫生机构，这些

机构具有研究能力和权威性，能够为国家提供卫生战略服务。地方上专业公共卫生机构也有明确的功能，比如日本在都、道、府、县设立公共卫生中心，负责健康教育、人口统计和健康统计、改善饮食条件和食品卫生、环境卫生、医疗和药品管理、孕产妇、儿童和老年人健康、口腔健康、精神卫生、传染病预防、卫生/环境的实验室测试等服务。此外，公共卫生中心被授权执行包括收集、总结和使用有关社区健康的信息、对社区健康调查和研究等功能［3］。

    我国对专业公共卫生机构功能已有界定。根据国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》［4］，省级及以下专业公共卫生机构向辖区内提供专业公共卫生服务（主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、急救、采供血、综合监督执法、食品安全风险监测评估与标准管理、计划生育、出生缺陷防治等），承担相应管理工作，对辖区内医疗卫生机构相关公共卫生工作进行技术指导、人员培训、监督考核等。部门办（国家级）专业公共卫生机构还要开展公共卫生发展规律、策略和应用性科学研究，拟定国家公共卫生相关标准和规范等。上述对专业公共卫生机构包括疾控机构的功能界定比较原则。问题是，在新时期卫生健康发展的背景下，思考疾控机构的功能如何拓展和调整，需要思考如何实现疾控机构功能转型升级。

    讨论疾控机构功能定位，需要对疾控机构的作用和特色有明确认识。我国疾控机构的前身是防疫站，在六十多年的发展进程中，对人民健康水平的改善和提高发挥了不可替代的作用，主要体现在：（1）是贯彻落实预防为主方针的服务主体，服务以防为主、以防为特色；（2）是支撑预防为主的技术核心，建立了以流行病和卫生统计为技术支撑的预防医学体系；（3）是传染病防控和公共卫生应急的核心力量，具备处理和应对传染病和公共卫生事件的经验和能力；（4）是卫生部门与健康相关部门和社会联系的纽带和接口，具有广泛的社会性；（5）是部分人口疾病和健康信息的集结点，具有专业兼容性。

    但是，新时期实施健康中国战略、落实“纲要”和“行动”，疾控机构传统的功能、积累的经验和形成的能力已经不能满足需要。疾控机构需要重塑功能，需要社会、政府、部门、其他医疗卫生机构和居民能够深切感受和体会到疾控机构的作用和贡献。疾控机构的功能除继续履行传染病和慢性病预防控制、公共卫生应急和健康促进服务等功能外，可以考虑深化和拓展以下几个方面的功能。从总体上，目前这些功能在疾控机构要么缺失要么落实不到位。

（一）加强政策服务

    注重从人群层面提供实现国家和区域内“纲要”和“行动”的健康策略支持，为国家和区域内需要优先解决的健康问题和需要优先实施的卫生政策制定提供决策依据，设计和组织人群健康干预政策和项目，定期向政府报告和向社会公布健康发展报告。

（二）承担健康影响评价任务

    健康影响评估及其相关法律保障是各国实现健康融入所有政策的普遍做法，“纲要”提出建立健康影响评价制度。疾控机构具有实施健康影响评价的优势，在已有基础上加强技术能力建设，积极发挥这方面的作用。

（三）加强健康风险因素分析

    对人群整体疾病负担和疾病经济负担进行分析和测量，对人群进行健康风险进行划分，在此基础上针对重点健康问题和风险人群制定个体干预政策和措施。

（四）开展人口健康信息和健康大数据服务

    收集、管理和分析国家或区域内医疗健康相关数据，定期公布健康报告。利用健康大数据，关注人口健康变化及其决定因素，关注人口老龄化、经济发展、城镇化和家庭结构的变化对健康的影响，关注公共卫生体系的发展。

（五）承担绩效考核服务

    “纲要”和“行动”都提出任务落实和目标实现的绩效考核要求。作为代表政府实施公众健康的疾控机构，以及在数据收集分析和报告等方面所具有的优势，应积极承担或者参与国家和区域内“纲要”和“行动”绩效考核任务。

（六）推进健康融入所有政策

    积极发现和提出社会和各个部门共同促进健康的切入点。突破卫生部门局限，通过购买服务等方式吸引社会部门参与公共卫生服务的提供。主动参与社会和相关部门的活动，让预防为主的理念融入到非卫生部门的工作。

（七）加强公共卫生研究

    国家疾控机构应发挥战略指导功能，需要具备强大的公共卫生研究能力，强化针对人口健康问题及干预策略的研究，支撑国家重大公共卫生政策的制定和实施，支持公共卫生服务标准和指南的制定和评价。我国地区差异性大，地方疾控机构需要具备一定的研究能力，开展区域内以健康促进为核心的研究，特别是公共卫生实施性研究，更加有针对性地解决人群健康问题。公共卫生研究不能纯学术化，公共卫生研究最重要的成果是知识转化和指导公共卫生实践。

三、疾控机构发展的路径依赖与改革

    疾控机构实现功能转型，需要从预防服务向公共卫生服务拓展，从卫生部门向非卫生部门拓展，从提供具体服务向政策规划和健康监测评估拓展。路径依赖是目前疾控机构发展最大的障碍。长期以来形成的政府对疾控机构管理的制度和政策，疾控机构形成的服务模式和能力，以及在新形势下发展遇到的困扰，需要从思想上和方向上形成疾控机构改革的共识。

    疾控机构做到功能转型和打破发展的路径依赖，需要三个基本的和最重要的条件：一是政府对新时期疾控机构的功能重新定位并法定化；二是政府根据疾控机构法定功能完善相应的保障机制和绩效评价机制；三是疾控机构自身提高能力满足功能转型需要。

    改革疾控机构首先需要改革政府对卫生体系的治理结构和治理方式，确保预防为主成为各级党政卫生健康事业的指导思想和行动指南。同时，需要改革卫生体系筹资制度，保证疾控机构总体筹资水平，并统筹利用广义公共卫生财政，改革支付制度，引导卫生服务体系向预防为主转变。促进疾控机构转型升级，需要改革成本，比如建立疾控机构功能转型激励基金，该基金将从各级政府卫生拨款

增量中拿出一定比例，用于激励疾控机构承担健康影响评价、公共卫生政策分析、健康需求分析和健康数据分析等职责。该项基金可以弥补三项收费停止后的经济补偿，更重要的是可以促使和引导疾控机构转型升级。

    疾控机构改革需要国家层面的顶层设计，更需要地方层面的积极探索，做到“自上而下”与“自下而上”相结合。在顶层设计上，建议根据不同地区疾控机构的现状，分类制定改革方案。从发展的角度，目前我国主要有三类疾控机构。一是已经完成了功能转型或者比较容易完成功能转型的疾控机构，有能力和条件自我发展，应当从政策上鼓励和引导这类机构按照既有思路和路径继续发展；二是对目前“生存无忧、发展受限”的疾控机构，需要通过政策支持和引导，帮助其拓展功能，促使其向第一类转变；三是对“生存困难、发展无望”的疾控机构，应当创新发展思路，按照健康中国建设的总体要求，进行组织和制度创新，从根本上解决疾控机构发展问题。

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