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昨晚，有人问我，你怎么会有那么多时间来钓鱼和做科普呢？ 昨晚上六点，张教授和我说了在本周二，临床上遇到的一个病人，昨天已经出了病理结果。类似的病人，在一年内，教授遇上了好多个。 张教授嘱托我写一个科普文章给大家说明一下，遇见这种情况该怎么做，好让大家预防。 我听完即开始行动，我和教授一起查阅文献资料并通读之。 文献和资料很多，光NCCN的一篇文献资料就长达42页，英文的。我的英文不好，读起来慢，我一读就读到了晩上12点。 今天早上4点半，我已经起床并洗漱好，准备写文章。 我想要赶在八点前完工，交给教授审阅和校对。 张教授在手术日里，一天要开7台妇科手术。门诊时间，早上半天的门诊，就算天天限号，也要看到下午2点多，很忙。 张教授和同行一起写过一本妇科肿瘤学的专著，是面向医生的专业书，普通人不容易读懂。因此，教授希望我写一些通俗的文章来帮普通人理解之，能够预防疾病，保持健康。 张教授会利用上班和下班时间，坐地铁的半小时时间里，帮我校对文章，来帮助我公众号的粉丝们。 正如张教授所说，我们是在做功德。 山猫从浙江医科大学毕业后，我二十年没有看过电视，二十多年来，每晚都会读一些专业书，极少中断。区别在于，早年我看纸质书，后来看电子书。 我的时间怎么来的，你知道了吗？ 好了，吐槽完毕，言归正传啦！ 张教授昨天在门诊遇见的病人，女，52岁，为了叙事方便，我们叫她做小兰吧。 小兰受到过良好的教育，有一定的健康知识，而且，她对医生的依从性很好，用张教授的话说，“她很乖！”。 她从30岁开始，都会定期来医院查HPV和做宫颈抹片。
小兰2014年9月18日，HPV阴性。
上面是小兰最近两次的HPV病毒检验报告。如果HPV和宫颈抹片都阴性，可以每3年做一次就够了。小兰于2019年5月17日检到HPV16阳性。
小兰2014年8月21日取样的抹片报告，非典型鳞状上皮细胞，不是癌前病变。
小兰2015年3月17日取样的抹片报告，正常。
小兰2015年9月15日取样的抹片报告，正常。
小兰2016年7月11日取样的抹片报告，正常。
小兰2017年7月25日取样的抹片报告，正常。
小兰2018年3月28日取样的抹片报告，正常。
每年，小兰都有宫颈抹片的病理，限于文章篇幅，我只放上来小兰从2014年开始的宫颈抹片病理报告。 从这些资料，我们可以看到，小兰的HPV病毒检测，一直到2014年9月18日，都是阴性结果，而仅仅是2019年5月17日最后一次检测为HPV16阳性。 从这些资料，我们可以看到，小兰的宫颈抹片，一直到2019年5月17日，就是那次检测出HPV阳性的时候，都还算好的，没有CIN病变。 如果有人遇到这种情况，当然会去网络上找答案，这种情况该怎么办？ 下面是知乎里面一篇很火的回答。
大家看看上面，多么自信，多么牛逼的回答？最后，还来一句“有上面问题可以继续问我！” 可惜知乎上面的是错误的回答！ 网络上就有很多这种不专业却好为人师的人。 “HPV16阳性，宫颈抹片正常，不需要再处理了！”不单单网络上有许多不明身份的人会这么认为，就算在医生群体中，也有不少人这么认为。 话说回到小兰，小兰2019年5月17日的HPV检测和抹片，是在一个医院的体检中心做的，并不是妇科门诊做的。 体检中心的主检医生不是妇科医生，发现小兰这种情况后，嘱她2个月后，再去妇产科门诊看看。2019年7月1日，小兰到一个顶级医院的产科，找产科医生看她的HPV16阳性，宫颈抹片正常这种情况。 顶级大医院分工非常细，产科医生不搞妇科。不过她知道，在她做住院医师在妇科轮转时候的观点是，小兰这种情况，只需要半年复查一次抹片就好了。 因此，2019年7月1日，产科医生告诉小兰，她只需要过半年，也就是11月份，再复查宫颈抹片就可以了。 小兰又到另一个顶级医院，看谁的号最难挂，就挂谁的号。 她提早一个月，天天叫手下人在网络挂号，终于挂上了张教授10月23日的号。 小兰没有给张教授看7月1日的就诊记录，张教授看了小兰5月17日的报告，就很奇怪，问她为什么这么迟才来看诊。因为，张教授知道，小兰这种情况，需要在当时就应该做阴道镜下切片活检。 此时，小兰才告诉教授，自己2019年7月1日，找过产科医生。 张教授给小兰在阴道镜下切片活检。
上面是小兰的宫颈切片病理报告。 病理怀疑小兰的子宫颈上皮内鳞状细胞病变及怀疑原位腺癌。 由于医院病理科的医师非常谨慎，反复比对查看，才最后对小兰的切片下结论。 因此，这个报告比一般人的报告要迟了两天才发。 张教授告诉我，连这位顶级医院的产科专家医生都不知道最新的做法，难怪普通人会不知道，因此，教授昨晚要我写一篇文章来说明一下。 目前我们已知的HPV（人类乳头状病毒）约100型以上，HPV病毒又分为低危险型和高危险型。 HPV第6、11型就是引起尖型湿疣的病毒。HPV第16、18、58、31、52型致宫颈癌率最高，特别是HPV第16、18最为凶猛。 每4位发现阳性 HPV16者，就有1位会在3年内发展为宫颈原位癌，占宫颈癌70％的致癌因素。 我们在来看《cancer prevention research》的一项研究，研究的题目是《Five-Year Cervical (Pre)Cancer Risk of Women Screened by HPV and Cytology Testing》其中有这么一张表格。
截图来自《Five-Year Cervical (Pre)Cancer Risk of Women Screened by HPV and Cytology Testing》
截图来自《Five-Year Cervical (Pre)Cancer Risk of Women Screened by HPV and Cytology Testing》 上面就是研究的结果。 如果发现HPV16阳性和(或)HPV18阳性,第一次抹片报告为正常,而12个月追踪抹片，如果报告异常,则有40.9%的女性,会在5年内发展为CIN3。 细心的网友会发现，前面说了每4位发现阳性 HPV16者，就有1位会在3年内发展为宫颈原位癌，占宫颈癌70％的致癌因素。这是因为，那个统计还包含了发现HPV16阳性的时候，宫颈抹片异常的情况。 CIN3，中文叫宫颈上皮内瘤变3级，不属于原位癌的状态。上皮内CIN3级不属于宫颈癌的范畴，但是要很注意，确实离宫颈癌只是一步之遥，在病理上，只是非常小的差别了，所以要积极的干预，积极的处理。 我们知道，HPV阳性病人，大约70%-80%会在一年内转为阴性，这些病人大部分不需要治疗。目前，也没有能够治疗HPV感染的药物，任何宣称有效治疗HPV感染的手段，都是赚钱的手段。 持续一年以上的HPV阳性，才是慢性感染，大部分HPV阳性病人，在宫颈抹片正常的情况下，只要每过6个月复查抹片，一直到HPV阴性，如果抹片正常，改为一年一次就可以了。 可是，别忘了，还有HPV16和（或）HPV18阳性的病人，由于有高致癌性质。同时，宫颈抹片有一定的（有文献报告为30%）的假阴性。 因此，HPV16阳性和（或）HPV18阳性的病人处理流程是不一样的。
HPV16阳性和（或）HPV18阳性的病人处理流程是不一样的。
上面是NCCN上处理HPV16阳性和（或）HPV18阳性的流程。 HPV16阳性和（或）HPV18阳性病人，需要做阴道镜下的切片活检。阴道镜要放大40倍，看到可疑的病变要做切片送病理检查。 HPV16阳性和（或）HPV18阳性病人，如果在阴道镜下，医生没能看到病灶，就要做子宫内颈搔刮。如果搔刮结果还是阴性，要定期每6个月追踪抹片一次，直到2次正常抹片，且每年追踪HPV，直到HPV阴性。此后，可改为常规体检的每年一次宫颈抹片和HPV检测。 对于HPV16阳性和（或）HPV18阳性病人，医生在阴道镜下，如果看到病灶，就要做子宫颈切片，如果切片阳性，要做相应处理。若是切片阴性，要叫病人定期每6个月追踪抹片，直到2次正常抹片，且每年追踪HPV直到阴性。此后，可改为常规体检的每年一次宫颈抹片和HPV检测。 对于HPV16阳性和（或）HPV18阳性病人，阴道镜如果看到病灶，要做子宫颈切片，若是切片阴性，也可直接做子宫颈圆锥切片。之后再有相应的追踪或者治疗。 总之，目前没有能够治疗HPV感染使之转阴的药物，任何宣称有效治疗HPV感染的手段，都只是赚钱的手段。大部分的HPV阳性病人，如果宫颈抹片（包括TCT）阴性，只要定期复诊就可以了。 但是，HPV16阳性和（或）HPV18阳性病人，即使宫颈抹片或者TCT阴性，还是要按照流程做，需要先做阴道镜下的切片活检。 这样才能早期发现癌前病变或者早期癌变。 宫颈癌是能够预防和能够早发现的癌症，早期发现，治疗效果好而且医疗费用低。 据统计，一期宫颈癌5年存活率在90%以上。但是，如果发现太晚，宫颈癌病人会痛不欲生，最后都逃不过人才两空。 我希望，这篇文章能够在年轻医生和非妇科医生中得以传播，那么就不会有病人被耽误。 我也希望，普通人能够看懂这篇文章，则能多发现一些癌前病变或者早期癌变的病人。 如此，则不枉我和张教授一番辛劳。 本文首发在本人公众号白衣山猫（baiyishanmao）上。 路过的大爷，打个赏呗。 |
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小兰2014年9月18日，HPV阴性。
小兰于2019年5月17日检到HPV16阳性
小兰2014年8月21日取样的抹片报告，非典型鳞状上皮细胞，不是癌前病变。
小兰2015年3月17日取样的抹片报告，正常。
小兰2015年9月15日取样的抹片报告，正常。
小兰2016年7月11日取样的抹片报告，正常。
小兰2017年7月25日取样的抹片报告，正常。
小兰2018年3月28日取样的抹片报告，正常。
小兰2019年5月17日取样的抹片报告，正常。
