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第十五章 祛湿剂/燥湿和胃/藿香正气散（解表化湿，理气和中） 藿香正气散 （藿香正气散《太平惠民和剂局方》 【组成】大腹皮 白芷 紫苏 茯苓去皮各一两（30克） 半夏曲 白术 陈皮 厚朴去粗皮，姜汁炙 苦桔梗 各二两（各60克） 藿香去土，三两（90克） 甘草炙二两半（75克） 【用法】上为细末，每服二钱，水一盏，姜三片，枣一枚，同煎至七分，热服，如欲出汗，衣被盖，再煎并服（现代用法：散剂每服9克，生姜、大枣煎汤送服；或作汤剂，加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌定）。 【功用】解表化湿，理气和中。 【主治】外感风寒，内伤湿滞证。恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腑疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，以及山峦瘴疟等。 笔记者摘自《方剂学》新世纪一版） 藿香正气散是一个很有名的常用方，这个方也出自宋代的由政府制定的第一部成药典《太平惠民和剂局方》，这个方是个复方，首先它用了一些基础方。 * 实际上主张方里套的有我们前面讲的平胃散，不过由于它治内为主，它把苍术改为了白术。 （平胃散方：苍术、厚朴、陈皮、甘草。功用：燥湿运脾，行气和胃。） * 里面还套着二陈汤，二陈汤是我们后面要讲的祛痰剂里边的，治疗燥痰的一张基础方，半夏、陈皮、茯苓、甘草。 （二陈汤方：半夏、橘红、白茯苓、甘草。功用：燥湿化痰，理气和中。） 所以藿香正气散是一张复方，复合方剂，也就是说运用前人，或者同时代的一些成果，组合成的方。 我们前面讲的象平胃散，也是宋代的，在《和剂局方》前面就有了。又比如说二陈汤，《和剂局方》里边就有。所以它是利用基础方构成的一个复方。 在现代藿香正气散运用很广，也有现代新剂型的成药，包括藿香正气水，过去传统也有做成丸药。 藿香正气散这个主治证候，它是一种表里同病，所以它就体现一种表里同治。 * 它对外来讲是外感风寒，外感的风寒之邪，风寒的特点我们在解表剂，辛凉解表法里面讲了很多了。 * 对内，内伤湿滞，内伤湿滞的本质有类似于平胃散这种湿滞脾胃、脾不运化，有这个特点。 那我们分开看， * 外感风寒的表现，它还是一种外感风寒表实证。 @ 一般是表实证，所以恶寒发热、头身疼痛、无汗，这个是它的一个主要表现。 风寒表实证，由于性质是风寒，恶寒发热，一般来讲，初起是恶寒重，发热轻的，头痛可以头身酸楚，沉重的头痛，酸楚沉重的头疼痛。 （一般风寒表实证是头身疼痛；这个是头身酸楚沉重疼痛。） 那为什么这样呢？ 因为它有内伤湿滞，这跟一般风寒就有一点差别，有内伤湿滞。 我们说过，内湿可以引动外湿，内外相互影响，内在湿重感冒的时候，感受风寒的时候，可以外来之邪引动内湿，产生这种表湿症状，这是常见，所以它的一组表证，恶寒、发热、无汗、加头身酸楚疼痛，或者头沉重疼痛，这个有一点类似我们前面解表剂讲过的九味羌活汤证，九味羌活汤证里它就有这个特点（它主治外感风寒湿邪），只不过藿香正气散全方表里同治，侧重是治内，侧重是治疗内伤湿滞，所以它用药呢，在内伤湿滞方面用的药占了大量的，比重较大。 * 内伤湿滞，这个内主要指的脾胃，湿阻滞脾胃的气机造成升降失常，所以我们这个病机分析表上呢，湿阻气机、升降失常。脾胃，脾的升清，胃的降浊，这个升降失常。 @ 湿阻滞气机以后，所以就胸膈满闷，胸膈，应该说从胸膈到胃脘，都可以胀满作闷，严重的气机阻滞不通，不通则痛，还可以疼痛，脘腹疼痛。 @ 气机升降失常，就可以造成或者恶心呕吐，或者肠鸣泄泻，这都是水湿阻滞气机，升降失常的表现。 * 从脉象来讲，如果表证很明显，表里同病了，恶寒发热头痛这些明显，可以出现浮脉。 * 那这个舌苔呢？反映出内湿，为苔白腻。 这是藿香正气散，主治证候分析的一个大体情况，体现出一种表里同病。 & 外来是风寒之邪，内在是内伤湿滞，湿邪阻滞中焦，升降失常，这是它的病机。 针对这个病机， 我们对外要采取辛温解表的方法，对内既然湿阻中焦，采取化湿、燥湿结合，治湿要理气，所以还要行气，恢复中焦升降叫和中。 所以这个方的功用，解表化湿，理气和中。 但是要说明这个方主治，它是以治里为主的，所以临床使用的时候，表证明显不明显实际上都可以使用，关键你在个别药味上作一些调整。 从方解来看， * 君药是藿香，藿香这味药它本身就是表里同治的，它偏于辛温，又有芳香特点，辛温可以解表，芳香可以化湿，力量较强，所以表里同治。 在藿香作君药的基础上，这个方我们理解它可以有两种方式。 我们教材上这个臣药， @ 是把健脾理气和胃的药，把它放在臣药的地位， @ 然后其它地位次一点的把它放在佐药的地位上，是这样安排的。 我们这里按照教材，把它列在表上。 （方中 * 藿香为君， 既以其辛温之性而解在表之风寒，又取其芳香之气而化在里之湿浊，且可避秽和中而止呕，为治霍乱之要药。 * @半夏曲、陈皮理气燥湿，和胃降逆以止呕； @ 白术、茯苓健脾运湿以止泻，共助藿香内化湿浊而止吐，具为臣药。 湿浊中阻，气机不畅， * 故佐以 @ 大腹皮、厚朴行气化湿，畅中行滞，且寓气行则湿化之义； @ 紫苏、白芷辛温发散，助藿香外散风寒， 紫苏尚可醒脾宽中，行气止呕，白芷兼能燥湿化浊； @ 桔梗宜肺利膈，既益解表，又助化湿； @ 煎用生姜、大枣，内调脾胃，外和营卫。 * 使以甘草调和药性，并协姜、枣以和中。 诸药合用，外散风寒与内化湿滞相伍，健脾利湿与理气和胃共施，使风寒外散，湿浊内化，气机通畅，脾胃调和，清升浊降，则霍乱自已。感受山峦瘴气及水土不服者，亦可以本方避秽化浊，和中悦脾而治之。 笔记者摘自《方剂学》新世纪一版） 再讲另一种结构，大家可能更好理解一些，就是说， * 藿香把它可以看作是君药（解表，化浊，避秽和中而止呕）。 它带领了两只人马，要解决表里两方面的问题。 * （一队针对）表是风寒，那就由白芷和苏叶来增强藿香的解表作用。 我们都知道 @ 苏叶有辛温发散作用，对内也有理气作用。 @ 白芷它可以辛温解表、辛温发散，同时还能止头痛。 所以苏叶、白芷在这个方里增强藿香的解表作用，针对表邪，针对表寒。 在这个基础上， * 另一队人马，要解除体内的湿邪问题，解除体内湿邪，达到化湿理气和中作用。 除了直接祛湿之外，这个组合里面要考虑到水湿治法当中，三焦气机的通畅， @ 所以桔梗可以开宣肺气，治上。 @ 大腹皮可以行气利水治下，给水邪以出路。 @ 作为中焦的作用来说，这里边配了一个平胃散和二陈汤。 # 白术、陈皮、厚朴和后面的甘草这四味药，相当于平胃散里面把苍术换成了白术，它可以起到健脾除湿，结合厚朴的行气化湿了，健脾除湿作用。 # 这个方里的半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草（相当于二陈汤），就起到燥湿化痰、和胃降逆的作用，就是治疗湿痰。 所以，除湿的基础方平胃散；祛痰的基础方二陈汤，这个方里都有。 上面所说两个基础方所作用的部位，主要是中焦了， 再结合上面桔梗的开宣， 大腹皮的降气，利水治下。 实际上上、中、下三焦结合，三焦分消，治内湿力量很强。 @ 而且由于用了白术、茯苓，这些药又起到了标本兼顾。 怎么说呢？ 就内湿产生跟脾不运化有关， # 白术擅长于健脾燥湿， # 茯苓擅长于健脾渗湿，和甘草相配以后可以起到，健脾益气除湿这个作用。 所以全方按这个配伍结构理解它，既体现出标本兼顾，表里同治，又体现出三焦分消的特点，三焦都兼顾到了，同时在除湿的基础上，行气力量也较大。 整个藿香正气散治疗内湿方面的用药比较多，表里同治，治内是为主的。 当然我们在临床使用的时候呢，表里两组药，可以灵活运用。 辩证要点， 这个辩证要点里边， * 恶寒发热是表证，因为藿香正气散的原方，原书主治是表里同病，所以典型的兼有表证，外感风寒证。 * 呕吐、泄泻是这个方主治常用的方面，脾胃不和，那是湿阻中焦造成的，怎么知道是湿阻中焦，湿重呢？舌苔白腻，看到舌苔白腻作为一个基本的依据。 我们在临床运用当中，藿香正气散，它是个常用方，当然我们现在如果用成药就不好加减了，现在外面很多藿香正气散的片剂，或者水剂，这用得极为普遍，而且使用量很大。 临床运用当中，藿香正气这个成药，换代都已经到第三代了，过去开始酊剂，或者水剂，这个疗效都不错的，当然你开汤剂针对性，针对性更强一些。 随证加减： * 如果说表寒重，有些重感冒，外感风寒比较重的，那这个方里唯恐藿香一味，加上苏叶、白芷，它这个解表力量尚显不足，还可以加香薷，香薷它也是表里同治的，对外它可以发散风寒，对内可以化湿和中，增强藿香的解表力量，如果表寒重的话，特别香薷是一个我们常用的祛暑解表的被称为夏月之麻黄，夏天感冒重，不能用麻黄，一般改用香薷。 * 气滞脘腹胀痛，是说它湿邪阻滞气机比较突出，气滞之后不通则痛，胀、痛，加木香、元胡，擅长于行气止痛，行气有助于化湿，同时直接有止痛作用。 这张方历来变化方剂很多，特别在后世温病学派，在藿香正气散基础上，针对了湿热，当然一部分方也针对寒湿了，形成了一个五加正气散一个系列，一个系列加减方。这个在温病学的教学当中是要重点讨论的，所以在我们基础可《方剂学》里边呢，这个不作讨论了。 藿香正气散在使用当中要注意， 湿邪为病我们前面讲到，好分湿热、寒湿，藿香正气散主治的证，因为外有风寒，内有湿邪阻滞脾胃气机，升降失常的吐泻，这个是常用方了，那这个本质上还属于偏寒，全方偏温，针对的偏于寒湿。 ！如果是湿热霍乱之泄泻，也就是这种吐泻由湿热造成，下面我们讲到清热祛湿这一节的时候，很多方也可以治疗呕吐泄泻，所以湿热的吐泻这个方不宜使用，病性不符了。 这是藿香正气散。
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