肩关节前脱位伴发损伤

作　者：卢啊冰  四川省人民医院

编啊辑：向海波  南方医科大学第三附属医院

视频导读

肩关节脱位是运动损伤中最常见的肩部损伤，肩关节前脱位占全部脱位的90%。肩关节前脱位往往是由于肩关节过度外展外旋导致，其发生率在不同人群中存在差异，普通人群发生率约为每年8.9-29.3/10万，特定人群如军人及运动员发生率高达2.3%。文献报道在发生首次肩关节脱位患者中60%有伴发损伤，包括盂唇撕脱、肩盂骨折、肩袖损伤、大结节骨折等。如何对伴发损伤进行准确的诊断以提高肩关节前脱位的治疗效果？让我们跟随四川省人民医院卢冰教授走进本期视频，他将结合影像学及镜下表现详细介绍肩关节前脱位伴发损伤的诊断。

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视频重点

一

肩袖损伤

1.年龄与肩袖损伤的关系

45岁以上的女性在摔倒导致的肩关节前脱位中较为常见；Yuen等报道肩关节前脱位后导致肩袖损伤为37%，都为老年女性；Berbig等报道了肩关节前脱位导致的肩袖损伤为32%，都是年龄大于50岁的女性。前脱位复位后三周仍然存在持续的疼痛和无力,尤其是年龄大于40岁的女性,建议做相应检查排除肩袖损伤。

2.肩袖修复时间的影响

创伤后肩袖修复时间非常重要，腱骨界面缺乏间充质干细胞是肩袖损伤修复效果不佳的首要原因，早期修复可以诱导大结节腱骨界面骨髓中的间充质干细胞，促进腱骨愈合，因此早期修复非常关键。

       图1.肩关节前脱位伴发肩袖损伤

二

大结节骨折

前脱位中，大结节骨折发生率约为14%，在青壮年体力劳动者多见。

1.损伤机制

a) 小圆肌及冈下肌的强烈牵拉；

b) 上臂外展和外旋；

c) 肘关节伸直或屈曲时,伸手后摔倒；

d) 直接暴力打击肩关节外侧；

e) 癫痫发作时,冈上肌强力收缩导致的骨折。

归结于肌肉撕脱导致的骨折。

2.分型

a) Neer分型、AO分型：单纯的大结节骨折属于Neer二部分骨折；

b) Mutch等2014年提出肱骨大结节三种分型方法：

撕脱骨折-类似于肩袖撕裂；

压缩骨折-脱位时与关节盂撞击；

凹陷型骨折-脱位时与关节盂下表面撞击或者与肩峰下表面撞击。

        图2. 肱骨大结节骨折分型

三

腋神经损伤

腋神经损伤率统计差异较大；

大多数腋神经损伤患者都有其他的伴发损伤如肩袖损伤、大结节骨折；

单发的腋神经损伤，预后最差。

四

Hill-Sachs损伤

1.概述

指肩关节发生脱位时,肱骨头后外侧与肩胛盂前缘撞击,使得肱骨头后上方产生的压缩骨折；1940年Hil和Sachs首先描述该损伤；肩关节后脱位时肱骨头与关节盂碰撞产生的肱骨头前方的压缩性骨折称为反 Hill-sachs损伤；40-90%肩关节前脱位患者中存在Hill-sachs损伤；有报道称复发性肩关节前脱位患者发生Hill-sachs损伤的几率可达到90-100%。

2.分型

大多发生在肱骨头的后外上方,特别是在盂肱关节发生前下方脱位时；肩关节外展90°、外旋70-110°时,肱骨头缺损处的长轴与关节盂边缘平行或接触，可分为啮合性和非啮合性损伤。啮合性损伤使肱骨头与关节盂发生严重的不匹配，是导致肩关节继发性脱位的重要原因。

           图3. Hill-sachs损伤分型

图4. 肱骨头后方Hill-sachs损伤

五

Bankart损伤

1.定义

Bankart损伤是指盂肱关节前下部结构包括盂肱关节囊的前下部,盂肱下韧带或盂      唇前下部自肩盂边缘的撕脱；

2.诊断

病史中患者常感到肩部疼痛乏力、恐惧感及肩部“滑进滑出”不稳定感；

3.查体

恐惧试验、加强试验、复位试验及撤力试验；

4.MRl

T2像中前下盂唇信号增高或失去三角形形态,肩盂边缘和分离的盂唇韧带复合体之  前有高信号,则可以诊断Bankart损伤；若只有盂肱韧带复合体剥离也可以诊断 Bankart损伤。

  图5. Bankart损伤

六

骨性Bankart损伤

1.定义

肩关节盂唇前方的骨折或者伴有肩关节复发性脱位的盂唇损伤。

2.分型

Bigliani根据骨性Bankart损伤中骨块的情况,分为三型：

I型：骨折块与关节盂分离,没有连接；

II型：骨折块与关节盂非解剖连接；

III型：分两个亚型：

a) IIIA型：前方盂唇磨损<25%；

b) III B型：前方盂唇磨损>25%。

Kim等2014年根据三维CT检查骨块大小,将骨性 Bankart损伤分为三型：

轻度损伤：骨块小于盂宽度12.5%，建议行镜下盂唇修补,不用强求骨块复位；

中度损伤：骨块大小为盂宽度12.5%-25%，建议骨块复位；

重度损伤：大于盂宽度25%，建议肩盂重建。

总结

1.创伤性前脱位伴发的单发的或多发的损伤,其发生率往往比我们认为的更高；

2.为了避免漏诊,应该对患者进行仔细的临床查体和详细的影像学检查,如超声和MRI。

肩关节脱位是最常见的关节脱位之一，但是治疗效果却千差万别。

由于肩关节外科涉及创伤、关节、运动医学等领域，所以国内肩关节外科发展极不平衡，肩关节外科的治疗也主要集中在大的骨科中心。

👀面对肩关节首次脱位、复发性前脱位、后脱位、上脱位、下脱位，我们究竟如何系统、全面而详细的了解肩关节脱位知识呢❓

点击下文，跟随卢冰老师一起了解关于肩关节脱位的知识！

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