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作者：中医上尉 李海颖医案：阴烦 要某，女，63岁。丙寅春月病手肢疖疮，住院治疗周余，疮愈。继而变生夜间失眠之苦，服镇静催眠药，反日渐加剧，彻夜烦躁不得眠。改肌注速效镇静药，病人反夜烦更剧，大声哀叹不休，至天亮方安然入睡。每晚如是。虽中西药合治，但不取效。时逾半月余，前邀余试诊。 诊见：病人面色晦暗，手足逆冷，食纳不佳。语言正常，白日静坐不烦，大便微溏，舌质淡红无苔，双脉沉迟有力。 辨证为肝肾阳虚，中阳不振，浊阴气逆之阴烦(虚烦)证。 治拟温中补虚，降逆散寒。方选吴茱萸汤： 吴茱萸、人参各9克，生姜18克，大枣12枚。 1剂。水煎，日3服。 服药后，病人当夜安然入睡，呼之不醒。知药中病机，守原方，继服1剂而告痊愈。1年后访，无复发。 按语：病家年高体弱，始病疮疖，多用清热解毒之苦寒剂治之，疮虽愈，则胃气伤、元阳败，虚寒内生，继岁虚烦不得眠。本应以温中补虚治之。然医者不辨，为烦躁、失眠诸标象所惑，虽多法治之，皆非治本，且更伤中阳。阳逾损则阴寒逾盛。夜为阴之主时，二阴相得重阴之气上逆，扰于神明，则发为阴烦。表现为夜间烦躁，失眠，彻夜哀叹无休。细审之，则见病人面色晦暗，手足逆冷，食少便溏，舌淡无苔，脉沉迟，一派阴寒内盛之症。故投吴茱萸汤使肝肾得温，中虚得补，逆降寒散。药中病机取效如神。 中医上尉按语：上述病案应为附子理中汤，或四逆加人参汤。非吴茱萸汤 （头顶痛、呕吐 、吐涎沫）证，不能混淆。虽然有效，不能说是吴茱萸汤证。 失眠 、夜间烦躁不安。 乃胃不和，寝不安，实际是胆经不降，是胆寒不降、还是胆热不降。再胃家实热、还是胃家寒虚？与下例相鉴别。 一： 温胆汤 １．本方为壮胆方，主治胆虚失眠。表述：①胆怯，易惊恐。②失眠，多恶梦。③虚烦，精神恍惚，抑郁，注意力不集中。④头晕头重，胸闷，心悸，自汗，恶心，呕吐。 ２．运用于创伤后的应激障碍、临界高血压、初期高血压、神经症、冠心病、更年期综合症等患者，伴有失眠，多梦，恐惧感。 ３．体质：多半夏体质，体质较好，营养好。 ４．加减：①加黄连：主治烦燥，肤色红润，伴有胸闷，焦虑不安，心慌等症。②酸枣仁汤：主治神志恍惚。③栀子厚朴汤：焦虑而腹胀。 二： 柴胡加龙牡汤 １． 本方为抗抑郁，抗焦虑药。指征：胸满、烦、惊、小便不利、谵语，一身尽重，不可转侧者。 ２． 本方可治疗抑郁症，焦虑症，恐怖症，癔症，神经衰弱，躁狂症，神经分裂症，脑动脉硬化等，有改善睡眠的效果。抑郁症：以情感低落为主要特征，自我评价下降。焦虑症：莫明其妙的紧张不安，反复出现强烈的惊恐发作，伴涉死感或失控感，以及严重的植物神经症状。一般合栀子厚朴汤。躁狂症：可合桃仁承气汤。 ３．慢性胃炎、肠易激综合征、慢性前列腺炎、性功能障碍等伴有失眠症状也可使用本方。（神经症患者最常见的伴有症状：消化道症状，性功能障碍） ４． 本方体质要求：柴胡体质。体型中等或偏瘦，面色暗黄或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉坚紧。主诉以自觉症状为多。对气温变化敏感。四肢多冷。情绪波动较大。食欲受情绪影响。多睡眠障碍及恶梦。女姓月经周期不准，月经来时多胸闷乳胀。 ５． 加减：⑴看不清②加甘草。合桂甘龙牡汤。治疗胸腹动悸而蠃瘦者。③加桃仁、芒硝、甘草。合桃核承气汤。——少腹疼痛、烦燥、便秘者。④加川芎、枣仁、甘草、知母。合酸枣仁汤。⑤加黄连。合三黄解毒汤——烦躁而心下痞者。 三： 酸枣仁汤 １． 本方是古代的安眠药。“虚劳、虚烦不得眠”，当伴有心悸汗出等症。 ２． 本方多用于以睡眠障碍为主要表现的疾病，如更年期综合症，神经衰弱、焦虑、抑郁等。 ３． 体质：①身体消瘦、干枯，指甲、唇口苍白，容易疲劳，出现中医所说的“肝血虚”征象。②以中老年妇女多见。⑶患者平时易烦恼，心情紧张，不易放松，情绪不稳定，易激惹，精神恍惚。 ４． 本方针对体质，是通过调节整体功能达到改善睡眠的状态，即治失眠也治多寐。 ５． 本方酸枣仁量要大，大于30G。捣碎最好。 ６． 合方：①温胆汤：多梦，惊悸，眩晕者②半夏厚朴汤：腹胀，咽喉异物感。③柴胡加龙牡汤：胸闷、心悸，乏力。 四： 甘麦大枣汤 １． 古代镇静剂。主妇人脏燥。患者有强烈的情绪色彩。现代应用于癔症、神经衰弱症， 抑郁症，焦虑症，癫痫，精神分裂症。 ２． 本方可用于小儿夜啼症，小儿夜惊症，小儿多动症等。 ３． 体质：体瘦，面色黄，腹直肌拘急，舌淡红。 ４． 甘草重用，可用6-30G；小麦也要重用，30-100G，并嘱平时服用面制品，也可用麦芽代替。 ５． 剂型：①药枣：多用大枣，煮熟后去甘草、小麦。②药羹：加百合，莲子等； ６． 本方单用不多，多合温胆汤、半夏厚朴汤，酸枣仁汤合用。 五： 四逆散 １． 本方为解郁方。传统表述：①四逆。②胸腹症状：或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。 ２． 本方治由于心理压力大导致失眠。多见于肠易激综合症，抑郁症，神经症，更年期综合症等。⑴疲劳，情绪低落，抑郁或焦虑②对环境过敏，一般为怕风，受凉容易关节疼，头晕，感冒，腹痛，腹泻等。③消化道症状：腹胀痛，便秘或腹泻交作，恶心呕吐，食欲不振，咽喉异物感等。 ３． 体质：①柴胡体质②女性多见③多伴胆道疾病。 ４． 合方：①合半夏厚朴汤。八味解郁汤，治疗有消化道疾病的失眠较好。②加归、芎、桃、红，八味活血汤，可用于治疗顽固性失眠，头痛，胸痛，呃逆等。体质：精神状态佳，无憔悴萎靡之态，面色青或暗，肌肉坚紧，皮肤干甚至脱屑，舌质暗或紫。可治疗城市白领顽固性失眠，黄褐斑。 六： 黄连阿胶汤 １． 本方为清热除烦止血方。临床表现：睡眠障碍，记忆力下降，注意力不集中。 ２． 伴失眠的疾病，可治：①出血性疾病：崩漏，吐血②躁狂性疾病：精神分裂，焦虑，抑郁等③急性发热性疾病：菌痢，肠伤寒。④免疫性疾病：干燥综合征，溃结⑤消耗性疾病：糖尿病，肺结核等。 ３． 指征：①舌红少苔②脉细数③皮肤粗糙，有脱屑④有出血或出血倾向者。 ４． 经验提示：黄连用量宜大，煎煮后的药液相当苦，不能长期服用，症状缓解后停用。５． 加味：出血加生地。腹痛拒按加制军。小腹痛加丹皮。 病例： 黄连阿胶汤出自《伤寒论》,原主治:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧”(303条),此方组成为黄连四两,黄芩二两,芍药二两,阿胶三两,鸡子黄二枚。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得”。烦躁失眠案：患者薛某,女,62岁,1997年4月3日初诊。主诉烦躁不安,夜不通寐月余。其后背自觉有蒸笼感,伴有头晕、耳鸣,饥不欲食,大便干结,矢气多,舌质干,有裂纹,脉细数。继往患者有胆结石病史。此患者失眠乃因烦躁而起,且在失眠的同时伴有头晕、耳鸣、大便干结等症状,其舌质干,有裂纹,症属肝肾阴虚,阴虚阳亢之失眠。治疗既不可清热平肝,亦不可潜阳温肾,而宜用养阴清热之黄连阿胶汤。拟方黄连3ｇ,黄芩6ｇ,白芍12ｇ,阿胶12ｇ(烊化),党参12ｇ,生甘草3ｇ,山栀10ｇ,生鸡蛋1枚(冲)。服以7剂,烦躁自除,夜寐乃安,且胃中嘈杂亦有改善。继服药半月后未再复发。 |
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