《伤寒论》学习笔记（4）

谨以此笔记向已故经方大家胡希恕先生致敬！

《伤寒论》治失眠方

你，失眠过吗？

失眠是个常见病，很多人得过。失眠不好治，有的人很多年也治不好。今天带大家一起看看《伤寒论》治失眠的一些代表性方子。

首先是栀子豉汤。

76. 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方：栀子十四枚，香豉四合（棉裹）

【常用量：栀子10克，淡豆豉10克】

栀子豉汤证的特点是虚烦不得眠，首先是心里烦。严重的话，甚至“反复颠倒，心中懊恼”，就是在床上翻来覆去睡不着，心里烦乱得很。

栀子豉汤的病机：得了伤寒，但没有正确治疗，导致邪气入里（胸膈），邪气郁在胸膈附近，干扰心神，让人心烦失眠。

如果懂把脉的话，右寸关之间会把到浮而滑数的脉像。

但是把脉很难，不容易把握，还是症状更容易判断。问题是就症状而言，有些人失眠，即使得的是栀子豉汤证，也未必就反复颠倒，而只是平静地躺在床上，静静地失眠。

所以，需要抓另外一些特征。根据刘保和教授的经验（《刘保和抓主症用方传承录》），栀子豉汤证有一个显著特征很好识别，就是剑突压痛。剑突的位置很好确定，如下图：

以后失眠的时候，可以按压剑突这个位置。如果这里有明显压痛，还有点心烦，试试栀子豉汤。对症的话，一副药就解决问题了。

另一种常见的失眠是，吃饱了撑的！这是栀子厚朴汤证：

79. 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子厚朴汤方：栀子十四枚，厚朴四两，枳实四枚。

【常用量：栀子10克，厚朴12克，枳实10克】

栀子厚朴汤证更容易识别些。“心烦腹满，卧起不安”，关键是腹满。

造成腹满的原因很多了，不一定是“伤寒下后”。现实中更常见的情况是，脾胃消化功能本就不好，晚上又吃太多，就容易造成胃胀腹胀、睡不着睡不好的情况。

有些人经常晚上应酬，大吃大喝以后，难以入睡或睡眠质量差。但是运动一会儿，跑个步啥的，就容易睡好。或者某段时间晚上少吃或不吃反而能睡好。这些情况可以试试栀子厚朴汤。

栀子豉汤和栀子厚朴汤，都有“烦”的症状，这是因为邪气主要郁在胸膈，而胸膈上面就是心肺，所以是邪气郁在胸膈而间接影响心神。

但如果热邪直接扰心，那就得用黄连阿胶汤了。

303. 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方：黄连四两，黄芩、芍药各二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。

【常用量：黄连12克，黄芩、白芍各6克，阿胶9克，生鸡蛋黄2枚。注意鸡蛋黄的用法：等药煎好取汁，放入阿胶烊化以后，稍微放凉些，再加入鸡蛋黄搅匀。如果药汁热的时候加鸡蛋黄，就成蛋花汤了，效果差】

医圣描述黄连阿胶汤的症状是“心中烦，不得卧”。热扰心神，“心中烦”容易理解。但“不得卧”要仔细体会。医圣用每个字都极其讲究，比如“不得卧”和“不得眠”就不一样。

“不得眠”是睡不着。“不得卧”就不能简单地理解为睡不着，而是不想躺下，躺下就难受，总想坐起来，或者干脆下床，走动走动才舒服。

上面的栀子豉汤没有不得卧的症状，虽然翻来覆去睡不着，但在床上是躺得住的。黄连阿胶汤就更严重了，躺都躺不住。这种差异也符合两者的病机差异，前者是热邪经胸膈间接扰心神，后者是热邪直接扰心神。

当然，医圣说的是典型情况，个体差异始终存在。比如有些人的定力很好，再怎么心烦都能躺得住。所以，得找更确定的指征。

由于热邪扰心，黄连阿胶汤证的舌像一般是舌红少苔，尤其舌尖明显偏红；舌淡苔水滑就不是。另外，黄连阿胶汤的脉像也比较明确，通常是沉细而数的脉；脉浮大而迟就不是。

顺便说一句，黄连阿胶汤不仅能治失眠。只要辩证出以上病机，其它病也一样可治。如果深挖的话，黄连阿胶汤可是《伤寒论》五大主方之一，所谓左青龙（大小青龙汤）、右白虎（白虎汤）、北玄武（真武汤）、南朱雀、中建中（大小建中汤）。据考证，南朱雀就是黄连阿胶汤。不过这个问题太大，以后有机会再聊。

再顺便说一句，现在阿胶太贵了，还不一定买到真货。可以用黄明胶代替，或者干脆用猪皮代替。另外，有人单独吃阿胶补身体的做法，不符合基本的养生之道。阿胶是好东西，但须在方子里和其它药组合使用才能真正发挥效力。

治失眠的还有一个著名方子是酸枣仁汤，出自《金匮要略》血痹虚劳病篇：

虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

酸枣仁汤方：酸枣仁二升，甘草一两，知母、茯苓、川芎、生姜各二两。

【常用量：酸枣仁15克，生甘草3克，知母、茯苓、川芎各6克，生姜2片】

酸枣仁汤的条文太简单了，就一句“虚劳虚烦不得眠”，实在令人难以把握。临床上，很多中医大夫看到病人失眠就加酸枣仁，把酸枣仁当成了治失眠的特效药。治好了是自己的功劳，治不好是失眠太狡猾。中医要是这么简单，人人可以当中医，也就不需要中医这个职业了。

要搞明白酸枣仁汤条文的真实含义，首先注意它的位置在“血痹虚劳病”篇。纵观此篇，从黄芪桂枝五物汤、桂枝龙骨牡蛎汤、天雄散、小建中汤、黄芪建中汤、一直到肾气丸，与太阴脾和少阴肾有关。而酸枣仁汤和大黄蛰虫丸，显然与厥阴肝有关。从方药组成分析，酸枣仁汤以酸枣仁为主药，酸入肝，显然治属厥阴。

明白了这一点，我们对条文中“虚劳虚烦”的定位就基本清晰了—肝虚。具体而言，是肝阴虚之劳。

“肝为罢极之本”，刘保和教授认为句中的“罢”是“疲”的意思（《<西屋夜话录>讲用与发挥》），肝虚之人易疲劳。所以，酸枣仁汤的第一个应用指征是，累得睡不着。

另外，肝阴虚则容易肝阳上亢，从而导致头痛。如此，第二个应用指征是，睡不着且伴头疼。

从脉像上看的话，应该是弦细而数、无力，特别在左关位置。

符合以上特征的失眠，可以试试酸枣仁汤。

那么，掌握了以上方剂，就能治好失眠了？显然没那么简单。失眠和咳嗽一样，病因实在太多太复杂。

随便举个例子，上一篇《<伤寒论>学习笔记（3）》我们就讲过，狐惑病的甘草泻心汤证同样会出现失眠。再比如桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，也有惊狂、卧起不安的症状。甚至少阴病的真武汤，条文中完全没有与失眠相关的字眼（“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之 ”），但由于阳虚且被湿阻，也可能出现失眠症状。

所以，《伤寒论》真的是难读，你把每个字背得滚瓜烂熟也没用。在那些简短的条文背后，隐藏着深刻的病机。只有读懂了简短条文背后的病机，并且能够将表现各异的病症准确地归结到对应的病机上，才能发现《伤寒论》的巨大价值和无限魅力。

有人想当然地以为，《伤寒论》是两千年前的书，不能治现代人的病。实际上，《伤寒论》不仅能治，而且效如桴鼓。

所以真正该问的是：这本两千年前的书，有几个人真的读懂了？

张仲景在两千年前写下了《伤寒论》这本伟大医学著作，至今仍有无数国人从中汲取无尽的灵感。《伤寒论》的存在，不仅让张仲景的名字永远光耀中华史册，也足以让我们每一个普通中国人感到由衷自豪。

最后，必须说明：我不是也无意成为职业中医，无法提供个性化的咨询服务。我只是将我的学习所得分享给大家参考。您觉得有用，那是最好；您觉得没用，不看就是。每个人的具体情况不同，中医讲究辨证论治，请务必对自己和家人负责，第一时间寻找合格的合适的医疗资源进行对症治疗。