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一、虚劳不得眠-心肝阴血亏虚：酸枣仁汤 原文：《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 功效：养阴清热，宁心安神。 方证病机：心肝阴血亏虚，阴液内耗以致阴不敛阳。 主症：虚烦不眠，心悸眩晕，ロ干，脉弦细，舌红少苔等。 方解：方中酸枣仁酸甘补养肝脾，安心神；川芎味辛调血疏肝气；茯苓、甘草味甘以健脾宁心；知母性寒以清热除烦。 对于本方朱丹溪说：“血不归脾而睡卧不宁者，宜用此（酸枣仁）大补心脾，则血归脾而五脏安和，睡卧自宁。”《本草经疏》：“酸枣仁，实酸平，仁则兼甘。专补肝胆，亦复醒脾。熟则芳香，香气入脾，故能归脾。能补胆气，故可温胆。母子之气相通，故亦主虚烦、烦心不得眠。其主心腹寒热，邪结气聚，及四肢酸疼湿痹者，皆脾虚受邪之病，脾主四肢故也。胆为诸脏之首，十一脏皆取决于胆，五脏之精气，皆禀于脾，故久服之，功能安五脏。” 总之，酸枣（实，即果肉）味酸，酸入肝而敛肝利胆，补肝胆之虚；酸枣仁味甘补脾，炒熟之后，其芳香之气亦能醒脾。由此可以推论，酸枣汤以酸枣仁之甘为主药补脾之虚，脾气充实，营血化生之源生生不息，才能滋养“四旁”（心肺肝肾），则“虚劳”可复，“虚烦”可止，“不得眠”者安然入睡矣。若需要以酸补肝，则应用酸枣（肉）类酸味之药也。临证中应用酸枣仁汤治疗不寐多以炒酸枣仁为主，在原文嘱咐酸枣仁汤煎煮时，煮酸枣仁，得六升后再纳诸药，需要注意这个细节。 《名老中医医话》： “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”前提是“虚劳”，是由心肝阴虚血燥而引起。表现为“虚烦不得眠”。“虚烦”，心中郁郁而烦，特别是夜间，心中常因烦乱而不宁。故仲景用酸枣仁养血而补心肝之体。川芎调畅气血而顺心肝之用，一散一收，阴阳合一。他药养阴清热，宁心安神，使水足而神自宁，火清而魂自安。但笔者初试此方，往往效不如期。后读刘惠民医话，言“酸枣仁不仅是治疗失眠不寐之要药，且具有滋补强壮作用，久服能养心健脑，安五脏，强精神”。 并认为，用药之巧在于量，一般成人一次多在30g以上，甚至可达到75～90g，用量5～6倍于他人。正由于刘氏善用枣仁，友人将其与善用生石膏的张锡纯相提并论。余受启发，后每用枣仁量至30～60g。其疗效果然不同。曾治石女士，年32岁。患病毒性心肌炎愈后失眠年余。每至入眠必用安定方有睡意，白日精神疲惫，如此数月，痛苦异常。望其舌嫩暗，苔薄润，脉弦而细。拟酸枣仁汤滋阴养血，润燥清热。服用10余剂，不见效果。后将酸枣仁加至60g，当夜入眠4小时，甚为惬意。继服10剂，睡眠可达6小时之多，精神也转而开朗，病痛基本消失。 按语：本方长期睡眠不足的人，特别是老年人、病后体虚者、劳复、入夜烦躁有慢性病者都可选用此方。酸枣仁的用量临床需根据病人的体质、胖瘦决定。临床中可随症加减，偏于阴虚肝旺者，配白芍药、石决明、龙齿、牡蛎等；忧思劳伤心脾而出现虚烦出汗、口渴、心悸者，可配生地黄、白芍药、五味子、牡蛎等。 二、虚烦不得寐-阴虚火旺：黄连阿胶汤 原文：《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 功效：滋阴清火。 方证病机：肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不得相交。 主症：心烦不眠，口燥咽干，手足心热，小便短赤，舌红或红绛少津、少苔或薄黄，脉细数等。 方解：方中黄芩、黄连苦以除热；鸡子黄、阿胶甘以补血；芍药之酸敛阴气而泄邪热。正如柯韵伯所说：“病在少阴而心中烦不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣。用芩、连直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连于泻心火补心血，芍药佐阿胶于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降则愈。是以扶阴泻阳之方，变而为滋阴和阳之剂也”。 正常生理状态下，心火下交于肾水，肾水上交于心火；水火既济，心肾交通，何患之有！今邪入少阴二三日以上，化热之时也。热邪伤及肾阴，使肾水不能上济心火，形成阴虚于下，阳亢于上，故而心中烦不得卧。张仲景取阿胶、鸡子黄、白芍养血救阴；黄连、黄芩旨在泻火，使阴复火降，水火既济，心肾交泰，烦除而卧安。应用此方，关键在于掌握阴虚火旺证，即伴有口燥咽干，舌红绛，脉细数。 刘渡舟指出：“此证每晚当阳入于阴之时，则烦甚而不能卧寐。”即入睡困难，心烦不宁。越不能寐越心烦，而越心烦则越不得入睡。如此形成恶性循环。这是阴虚火旺，心肾不交的典型症状。余曾治一银行职员，因业务原因而致失眠3个月。每至夜晚，心烦不宁，难于入眠，甚则彻夜不寐。并见口干少津，手心出汗，舌红少苔，脉细数。拟黄连阿胶汤滋阴降火，清心安神。取黄连6g，黄芩6g，生白芍12g，阿胶 12g（另炖冲服），鸡子黄2枚（后入药汁内服）。服药3剂，即可入睡5个小时，但时有尿热感，加入知母10g，黄柏5g。继服10剂，每晚可睡6个小时；上方续服12剂，睡眠可达7个小时，兼症亦见减轻。 按语：黄连阿胶汤方用黄连、黄芩上清心火;阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味,既能上协芩连酸苦为阴以清火,又能酸甘化阴以助阴血,且下通于肾,使水生木也;上通于心,而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。使用本方还须注意两点：①舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如草莓，脉多细数或弦细数；②注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与他药混煎，阿胶烊化后兑入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。鸡子黄不可与药同煮，应该用煮好后的汤液冲服，虽味腥难咽，但效果明显，一般两剂后病人可平烦躁而安静。 若阴虚明显，故以黄连阿胶汤去黄芩加麦门冬、天门冬、五味子、生地黄等，以养阴生津。“阴不足者,阳必亢而上燔。欲阳之降,必滋其阴,徒持清凉无益也”从黄连阿胶汤中去苦寒之黄芩,加人龙齿、牡蛎、枣仁、广皮等。可见临床应据阴虚以及邪热程度,随机加减,邪热轻者,苦寒之品可减,邪热甚者,苦寒之品必用。 三、栀子豉汤 原文：《伤寒论》：“发汗吐下后，虚烦不得眠，剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。” “发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。” “伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。” “若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。” “阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。” “下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。” 《金匮要略》：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。” 功效：清宣郁热，除烦透邪。 方证病机：热郁心胸。 主症：①伤寒发汗吐下后，火郁不伸，热扰胸膈，见虚烦不得眠，剧者反复颠倒，心中懊饻，或烦热、胸中室，或身热不去、心中结痛。②阳明病下之，胃中空虚，客气动膈，其外有热，手足温，不结胸，心中懊饻，饥不能食，但头汗出，舌上苔。③下利后，更烦，按之心下濡。从舌脉上看，本证多见舌质偏红、舌苔微黄，脉数。 方解：方中栀子苦寒泄热，清心除烦；香豉经酿制，宣热和胃。先煎栀子，意在取其味；后纳香政，意在取其气。二药相合，清宣互济，发散火郁而除烦，为清宣心胸郁热之良剂。 《千金方》:“栀子豉汤，治大下后，虚劳不得眠，剧者颠倒懊懷，欲死方，即本方。若上气呕逆，加橘皮二两，亦可加生姜二两。” 《小儿药证直诀》:“栀子饮子治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食，即本方小其剂。” 《资生篇》:“栀子豆豉汤交心肾，和脾胃，败毒清温，功难尽述，生栀子、香豆豉各五钱。胃气虚，加甘草；胃家实，加枳实；胃寒，加生姜；脾寒，减豆豉，加干姜；脾热，减豆豉，加黄柏、甘草。” 《伤寒大白》:“栀子豉汤，此仲景治懊饻原方也，以懊饻症，心下烦执致病，故以栀子豆豉汤主治。然表邪不散，亦有烦热懊侬者，家故有三阳表药加入之法：羌活栀子豆豉汤，即前方加羌活，以宣发太阳；干葛栀子豆豉汤，即前方加干葛，以宣发阳明；柴胡栀子豆豉汤，即前方加柴胡，以宣发少阳。” 栀子豉汤的功用及服药后的反应关于栀子豉汤的功用，刘渡舟、傅士垣等分析说：本方栀子苦寒，可导火热下行，且因其体轻上浮，清中有宣，故与芩连之苦降直折不同；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气，宣中而有降。二药相伍，既可清解胸表之热，又可宣泄火郁之烦，还可调理气机之升降出入，对火郁虚烦之证疗效颇佳。使用本方，定要先煎栀子取味，后纳豆豉取其气。 关于栀子豉汤服药后或吐或不吐之反应，刘渡舟、傅士垣等有临床验证，指出：原文方后有“得吐者止后服”一句，验之临床，也有吐的，也有不吐的，因此不可拘泥。记得昔年行医时，曾诊一王姓亲戚患伤寒发热，数日后见心中怏侬，坐卧不安之证。病人心烦难耐，甚至家人近前也遭憎厌呵斥。查其脉数，白红苔黄，遂断为火郁虚烦证。与栀子豉汤原方服用，但对药后作吐的反应未问水家父代。当晚，病人药后作吐，家人惊恐，疑是方药有误，复邀诊视，见汭ハ后它女睡。经说明情况，家人始得放心。记述此案，一则说明服本方后魄作有；一则也提示医者，用此方时，应事先向病人交代服药后的反应，以免引起不必要的惊恐。其实，栀子与豆豉并非催吐药，但为什么有时在药后可以吐呢？从本证病情特点看，这种吐是属正气驱邪外出，故有吐而作解的。再说，郁烦懊饻越严重，火郁越甚，正邪交争越激烈，药后得吐的机会亦越多。这种邪郁胸膈得叶而愈与邪在肠胃作泻而解的机制相同，也可以说是《内经》关于“其高者因而越之，其在下者引而竭之”的论治法则的具体体现。但在临床上，用本方后出现得吐而解的机会也并不普遍。不见吐而使火郁得泄、心烦得除者，亦往往有之。如《伤寒明条》中即认为，服栀子豉汤后不会致吐，主张把原文“得吐者止后服”改为“得汗者止后服”。其理由是，本方为清宣之剂，豆豉又有解表之力，故可得汗而解。此说亦可供参考。 后世医家根据张仲景用栀子开火郁治虚烦的道理，不断扩大了栀子治疗诸郁证的应用范围，并取得了较好的疗效。例如：治疗肝气郁、血虚生热的八味逍遥散证，就是在逍遥散疏肝健脾养血的基础上，又加入牡丹皮、栀子，以清宣郁热为主。又如朱丹溪所用的越鞠丸，治疗气、血、痰、火、湿、食等六种郁证，其中即有栀子，以治疗火郁为主。 按语：本条乃系实邪虽去而余热扰于胸中所致的失眠证。虚烦之“虚”是对有形之邪而言，非正气之虚。其轻者，虚烦不得眠；其剧者，“必反复颠倒，心中懊恼”。“反复颠倒”形容心烦之甚，身不宁也。“懊恼”二字，刘河间在《伤寒直格》中比喻为“似中巴豆、草乌头之毒药之状也。”这种感受绝大多数人不曾经历过。 若推而言之，患热性病而又食辛辣食物的难受感多数人则有过。因热在上焦，故取苦寒之栀子导热下行；豆豉轻浮上达，宣透解郁，并能调和胃气。使用本方，要先煮栀子以取其味，后纳豆豉以取其气。《名医类案》载江应宿治验：蕲相庄患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。投以栀子豉汤一剂，十减二三。再以大柴胡汤下燥屎。怫郁除而安卧，调理数日而起。笔者每用栀子豉汤时，多与《金匮要略》麦门冬汤合用，治疗热病后肺胃阴伤，虚火上炎所致的失眠症，取其清养肺胃，收敛虚火之功。 均可治虚烦不得眠的经方：酸枣仁汤、栀子豉汤、黄连阿胶汤，其区别如下表： 本篇分三部分更新，感谢您的关注，中下篇陆续更新中～～～
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