黄仕沛：经方方证是中医辨证论治的精华

黄仕沛，广州市名中医，“2018年全国基层名中医工作室专家”。广州中医药大学兼职副教授，南京中医药大学国际经方学院客座教授。代表著作《黄仕沛经方亦步亦趋录》《黄仕沛经方亦步亦趋录（续）》《梦回伤寒四大金刚》等。

我今天跟大家讨论的是方证辨证这个思维，这个临床思维好像现在没有太多人重视，我们作为中医临床工作者，在不知不觉中其实都在践行着方证辨证的临床思维。

出现什么症状，出现什么证候群，然后用什么方，这种方跟证关系的思维，我们叫方证辨证的思维。

中医的辨证论治不能缺少方证辨证，但是现在我们还没有提到这个，我们打开《伤寒论》就可以知道，里面处处体现着方证辨证，仲景把桂枝汤的方证称为“桂枝汤证”，小柴胡汤的汤证称为“柴胡证”，以方钤证是仲景的特色。仲景有时候不仅以方明证，还以药明证，大家知道百合病，百合病这个病就要用百合的。我们历代的医家，凡是经方家，他们都是用方证辨证的，方证对应的。

这个方证是初学经方的敲门砖，掌握了方证你就入门了。刘渡舟老先生说过《伤寒论》这堵墙很厚，怎样才能穿越是一个至关重要的问题。要想穿越《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。刘渡舟老先生故去前几年写了一篇文章叫《方证相对论》，他是近代伤寒的权威。胡希恕说“方证是辨证的尖端”，有些人就不是那么理解重视方证。陈修园也说，“有此病必用此方，论之桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证，非此方不能治疗此病，非此药不可成此方，所投必效，如鼓相应”。你看如果掌握了方证，方证相应就如鼓相应。

我们用经方，是用经方的思维。什么叫经方的思维？方证是关键。方证要通过临床来体验，不用看太多注家的书，300多个注家，他们整天在打架，谁也说服不了谁。但经方方证不会变，用这个方用这个药就行了。

下面讲一个简单的方，黄连阿胶汤。

这个方证是“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。

黄连阿胶汤又叫黄连阿胶鸡子黄汤，黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两。

怎么煮啊？先煮三物，去淬，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得。

怎么理解这个方证呢？仲景说的“心中烦，不得卧”，是心中真烦得很厉害，烦到不能躺到床上，不是我们说的躺在床上没有合眼，静静躺着，那是不得眠，但是不得卧是辗转反侧，甚至要坐起来，这个形容是形象的。

这个时候我们就应该跟酸枣仁汤证鉴别，酸枣仁汤证是怎样的？是虚劳虚烦不得眠。这个虚劳是病因病机，虚烦这种烦不是黄连阿胶汤证那个心中烦闷，就是微微有点烦，不是实实在在烦得很厉害的那种，不得眠就是合不上眼睛，这个时候，你就用酸枣仁汤，但是如果是不得卧的话，你就用黄连阿胶汤。

我有一个病人，他家里有五个房间都空着，每天晚上睡觉的时候，在这个房间睡不着，又到下个房间去躺一躺也不行，很烦躁，这个时候，用黄连阿胶汤，效果肯定好。

但是也要跟栀子豉汤证鉴别，栀子豉汤证是怎么说的？“发汗吐下后，虚烦不得眠。”跟酸枣仁汤证相像，但是它跟酸枣仁汤证的虚烦不一样，栀子豉汤证虚烦得厉害的时候是“反复颠倒”，反复颠倒就是不能卧，但是它主要的症状是心中懊恼，这个是黄连阿胶汤证和酸枣仁汤证都没有的症状，这个是鉴别要点。所以这个时候就用栀子豉汤。什么是心中懊恼？心中懊恼是心里有一种说不出的、闷闷的感觉，或者说是一种烧心的感觉，也可以说是嘈杂，这个时候就用栀子豉汤，不是黄连阿胶汤。这个懊恼是虚烦，不是我们说的胃中有燥屎的实邪，需要泻实。但有时候又要跟痰饮相鉴别，痰饮的不得卧是喘而不得卧，所以是不一样的。

我们用黄连阿胶汤的时候，虚烦这个症状表现得越严重越典型，疗效就越好，最好还有一些热的症状，比如唇红舌绛、口干，但是没有也没问题，你不要以为热就一定是唇红，唇红就一定是热，比如反酸，反酸是热，并不一定要唇红。《内经》说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”没有说诸呕吐酸而舌红皆属于热，所以我们不要中了讲义的圈套，死记硬背地认为舌红口干就是热。仲景有时候讲舌象，有时候不讲，而有时候又讲脉象，就是这个道理。

所以凡是见到烦躁得很厉害的，那你就可以用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤的主药是黄连，用四两，很重，是仲景所有用黄连的方里面最重的一首，用黄连命名。仲景的方凡是第一位药的一般是主药。黄连阿胶汤这首方的主药是黄连，是所有黄连方里用黄连最重的一首方。

另外一个，阿胶、鸡子黄也是重药。阿胶后世解释说是养阴药，阴亏阳盛，水亏火旺，泻南补北，都可以用，但是现在阿胶都比较贵，我现在一般用地黄代替，也有一些效果，但比不了阿胶。我们经方里凡是用地黄的都有神这方面的症状，你观察一下看看，比如百合地黄汤、炙甘草汤都是用地黄。防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休”。用地黄的经方大多是有神方面的症状，所以我用地黄和阿胶的道理，不是养不养阴的问题。

鸡子黄也是这个方的特色，没有用黄芩和芍药命名，而是用黄连阿胶鸡子黄命名，可见鸡子黄不是可有可无的，原方用两枚，可能古代的鸡蛋小一点，我们现在用一个就够了，但是是用鸡蛋黄，不要用蛋白，不要过熟。

这个方证有一个特点，不要加减方也不要合方，现在很多人用经方都喜欢合方，我就不喜欢合方，尤其是小方，如果合起来就不是原来的方了。经方一加减就不是原方了，所以经方尽量原方用，加一二味药可以，但不要随随便便加。

我曾经治疗过一个病人，被失眠困扰了十多年，口干，舌燥舌红，烦躁不安，我给他开了7剂黄连阿胶汤，没有吃完7剂，他睡眠就改善了，自己又配了15剂。后来再来找我的时候找不到，就找了我的一个同学，我那个同学就在我的方下面又加了酸枣仁、远志十几味药，结果吃了没效。那个同学打电话问我：你那个病人吃了你开的药，效果很好哦，但是一味安神的药都没有，怎么可以啊？我说仲景没有说要用安神的药啊，黄连就是安神的，所以黄连要重用，加了几味药反而没有疗效。后来我又把他的远志、酸枣仁去掉，这个病人就好了。

另外有一个病人在荷兰，她陪她父亲看病的时候她就顺便说她经常口腔溃疡，牙龈出血，口干舌燥，但是没说失眠，我就开了黄连阿胶汤给她。黄连阿胶汤的黄连量又重，黄芩、黄连都很苦，所以我就加点甘草，再加上鸡蛋，病人还可以接受，不觉得很苦。

黄连、黄芩、甘草是什么方？甘草泻心汤的一半。病人本来是口腔溃疡，但是她没有寒热错杂，所以我就用黄连阿胶汤，因为她还有很明显的口干舌燥、牙龈出血，阿胶也是止血的。为什么我不用甘草泻心汤就是这个道理，但是甘草泻心汤也不一定有寒热的症状。我看过一些书，甘草泻心汤的舌是一边是黄的一边是白的，我说哪有这样的舌头，仲景没说舌是怎样的，但是如果有也可以，比如黄连阿胶汤有口干舌燥也可以。后来她回荷兰了，过了半年，她回家探亲，我问她上次在广州吃了那个药怎样了，她说好了，中药真的很神奇，不单口腔溃疡、牙龈出血好了，多年的失眠也好了。这是很典型的一个病例。

本文节选自《名医大家讲中医思维》。

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