肌萎缩侧索硬化or副肿瘤综合征

封面摄影：邓敏兴老师

作者：温琪 扎圣宇 张炜 郭军红 

患者，男性，68岁，农民。

主诉：右侧肢体无力10月，加重伴左侧肢体无力5月。

现病史：

2018年3月干农活时发现右侧肩周肌肉酸痛，力弱，未在意。

4、5月觉右下肢不灵活，不影响正常生活。

右侧肢体无力症状缓慢进展， 6、7月于诊所针灸治疗，无效。

8月就诊于当地医院，未明确诊断。

9月起症状进展加速，出现左侧肢体无力，右侧肢体无力继续加重，表现为走路频繁跌倒，上台阶费力，双上肢抬起费力；出现言语含糊、偶饮水呛咳。

11月出现双手持物不能，上台阶不能，四肢、肩背部有肉跳感。

2019年1月16日入我院。自发病来，精神、睡眠、食欲基本正常，无体重下降。夜尿次数多、便秘5月。

既往史：否认高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病病史。10余年前诊断骨质增生，规律口服“抗骨增生片”。

个人史：吸烟史50年，日均2包。

家族史：无特殊。

入院查体：

T 36.4℃，P 81次／分，R 20次／分， Bp 135／87mmHg。

神志清楚，言语含糊，强哭。

瞳孔、眼球活动正常。双侧额纹及唇沟对称，伸舌居中，舌抵颊有力，无舌肌萎缩及纤颤。悬雍垂居中，软腭上抬正常，咽反射消失。

四肢肌张力增高，四肢近端肌力3-4级，双手握力3-4级，拇短展肌、小指展肌肌力2-3级，双下肢远端肌力5级，双手可见束颤。双侧指鼻试验不配合，跟膝胫试验稳准。

双侧肢体深浅感觉对称存在。

四肢腱反射（++++），下颌反射（+），掌颏反射（+），Hoffmann征（+），类Rossolimo征（+），双侧巴氏征（+），踝阵挛（+）。

颈软，无抵抗，克氏征（-）。

定位诊断：

强哭、腱反射（++++）、病理征（+）→锥体束

四肢、肩背部肌肉束颤→脊髓前角或周围神经

尿便障碍→自主神经系统

定性诊断：

老年男性，隐袭起病，慢性病程，逐渐进展→变性病

入院诊断：肌萎缩侧索硬化

辅助检查：

ESR 30 mm/h（0-16）；

肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 23.47 ng/ml （0-3.3）；

同型半胱氨酸 27 umol/L，叶酸 7.4mmol/L (>10)；

血尿便常规、肝肾功、电解质、血压、血糖、血脂、维生素B12、甲功、ENA、传染病系列未见明显异常。

肌电图：广泛神经源性损害；RNS波幅递减。

头颅MRI：Flair像部分层面锥体束信号增高。

颈椎MRI：Flair像部分层面可见前角高信号。

以上辅助检查支持肌萎缩侧索硬化的诊断，但患者肿瘤标志物中有一项增高还是让我们不敢放松。细胞角蛋白19片段是非小细胞肺癌的标志物，特异度较高，于是做了相关检查。

肺CT：左肺下叶占位。

支气管镜检：肺鳞状细胞癌。

根据进一步的检查，肺癌诊断明确。

问题来了：患者是肌萎缩侧索硬化还是副肿瘤综合征？

再进一步完善检查。

脑脊液常规、生化：蛋白0.55g/L，余正常。

血、脑脊液副肿瘤抗体：（-）。

检查做了不少，但仍然没有确切的结论。

想弄清楚诊断，只有对肺癌加以干预，观察癌肿去除后症状的改善情况来推测因果关系。家属不同意。

这里还有几个问题需要弄清楚。

1.肌萎缩侧索硬化患者罹患肿瘤常见吗？

根据一项队列研究的结果，肌萎缩侧索硬化患者罹患肿瘤的风险是下降的，包括肺癌。但睾丸和唾液腺肿瘤的风险是增加的。

2.副肿瘤综合征表现可以为上、下运动神经元同时受损吗？

单纯下运动神经元损害多见，但是也有不少上下运动神经元同时受累的报道，更罕见的是单纯的上运动神经元受累。一项综述对此作了总结。

3.是不是所有副肿瘤来源的运动神经元病都能检测到相应抗体？

并不是。阳性者anti-Hu最多。

4.副肿瘤来源的运动神经元病的特点？

亚急性起病（2个月达峰）；

下运动神经元综合征伴或不伴上运动神经元受累；

上肢重，下肢轻，延髓受累少见；

合并其他临床表现，例如亚急性感觉神经元病；

脑脊液化验蛋白增高（其实ALS也可以，不能作为鉴别点）；

免疫治疗或肿瘤治疗后症状改善或稳定。

从这几条来看，此患者ALS合并肺癌可能性大。

5.ALS出现尿便障碍是否常见？

并不罕见（见下表）。

上运动神经元损害显著者尿便障碍越明显，参考遗传性痉挛性截瘫。

参考文献

1. Neurology. 2016 Jul 19;87(3):289-94. 

2. J Neurol. 2018 Jul;265(7):1590-1599. 

3. Amyotroph Lateral Scler. 2011 Sep;12(5):352-5.