【贝朗时间】第七期丨游潮教授：球囊辅助术中穿刺床突旁巨大动脉瘤伴颅内多发动脉瘤夹闭术

原创： 游潮教授

今天为大家分享的是《贝朗时间》第七期，由四川大学华西医院神经外科游潮教授带来的病例分享：球囊辅助术中穿刺床突旁巨大动脉瘤伴颅内多发动脉瘤夹闭术，欢迎阅读、分享！

球囊辅助术中穿刺床突旁巨大动脉瘤伴颅内多发动脉瘤夹闭术（为了观看效果，视频调整为2倍速播放）

术者介绍

游潮

四川大学华西医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师。

中国神经肿瘤专委会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会第一届委员会副主任委员、中国海峡两岸医疗卫生交流协会神经外科分会主任委员、原中华医学会神经外科学分会副主任委员、四川省医学会神经外科专委会前任主任委员、首届四川省卫生计生委领军人才、2016年‘中国医师奖’获得者、先后获国家级，省部级科技进步奖10余项。

病史简介

患者女，69岁11月，因“左眼视力进行性下降7+月”入院。

患者7+月前无明显诱因出现左眼视力进行性下降，未引起重视。3+月前左眼视力下降明显，伴轻微异物感，眼胀，无疼痛，右眼视力正常，无其余不适。遂于我院门诊眼科就诊，行CTA检查，提示左侧颈内动脉床突旁动脉瘤。遂收治入院，发病以来无其余特殊不适。既往高血压病史20+年，服用络活喜，1片Qd，血压控制良好，糖尿病10+年，服用格华止1片Bid，平日监测血糖控制良好。

入院查体：血压152/79mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作，左侧视力下降，视力数指10cm，颞侧视野偏盲，双侧瞳孔3mm，等大，对光反射灵敏，左侧动眼稍迟顿，外展受限，四肢肌力，肌张力正常。其余专科查体阴性。

诊疗经过

入院后完善DSA，结果提示左侧床突旁巨大动脉瘤，左侧脉络膜前动脉瘤，左侧大脑前动脉A2起始部动脉瘤（详见视频），遂完善相关检查后，与家属签署知情同意及手术同意书后行上述三动脉瘤夹闭术。

图1，2，3，4，术前DSA及重建

术前诊断

左侧床突旁巨大动脉瘤，左侧脉络膜前动脉瘤，左侧大脑前动脉A2起始部动脉瘤，高血压，糖尿病。

治疗策略

同期夹闭三个动脉瘤

在球囊辅助的技术下，先拟于术中对动脉瘤进行穿刺减压，夹闭巨大动脉瘤后，常规处理左侧脉络膜前动脉瘤及左侧大脑前动脉A2起始部动脉瘤。（详见视频）

球囊辅助术中穿刺床突旁巨大动脉瘤伴颅内多发动脉瘤夹闭术

1. 全麻满意后，患者仰卧位，取左侧翼点入路画线，常规消毒铺巾；

2. 逐层切开头皮、筋膜颞肌，翻开肌皮瓣。磨钻铣刀形成骨瓣，磨除蝶骨嵴，悬吊硬膜，蝶顶窦损伤出血，予缝扎、烧灼修补止血，用磨钻磨除前床突，磨至可部分显露颈内动脉；

3. 弧形切开硬膜，显微镜下仔细操作。弧形切开脑膜，见脑组织稍膨隆，分离侧裂，探查见1个巨大动脉瘤位于后交通动脉，瘤体指向内侧，与周围组织粘连紧密，先用球囊阻断左侧颈内动脉血供，先用动脉瘤夹塑形颈内动脉，充分游离后交通动脉瘤周围粘连，予以动脉瘤夹夹闭动脉瘤，逐步向外侧分离脉络丛前动脉，可见一动脉瘤，以动脉瘤夹夹闭，又向前内侧分离周围粘连，分离出左侧大脑前动脉A2段起始部动脉瘤，以动脉瘤夹夹闭，术后造影示颈内动脉血流通畅，动脉瘤夹闭可；

4. 术区彻底止血，铺设止血材料。缝合硬脑膜，人工硬膜修补硬膜缺损。钛钉钛帽颅骨成形复位骨瓣，置皮下引流管一根，逐层缝合颞肌及头皮；

5. 术后于NICU继续康复治疗。

图5，6，7为术后CT复查

讨论

位于海绵窦上壁远侧硬脑膜环和后交通动脉起始部之间颈内动脉的动脉瘤称为颈内动脉床突旁动脉瘤（ICA paraclinoid aneurysm）。床突旁动脉瘤约占颅内动脉瘤的1.5-2.0%，且女性多见。床突旁巨大动脉瘤（直径>25mm）约占床突旁段颈内动脉瘤的1/3-1/2。

1，2其有以下临床特点：

1. 常以占位效应为首发症状；

2. 瘤腔内常有血栓、斑块或钙化；

3. 动脉瘤形态不规则。

复合手术对床突旁巨大宽颈动脉瘤夹闭塑形有明显的优势。复合手术中应用EV3 Hyperglide球囊临时封堵床突旁巨大动脉(Ruiqi Chen 2018)瘤瘤颈，可让动脉瘤腔内压力迅速下降，在瘤顶穿刺放出腔内残血后，可在完全无血状态下进行动脉瘤的夹闭塑性。

这种方法阻断时间短，动脉瘤塌陷彻底；完全无血状态下操作，也让术野特别清晰。术中可以用各种动脉瘤夹组合，以达到完美的夹闭塑形。一种常用的组合是多个瘤夹串联排列夹闭动脉瘤。

另一种常用的组合是先用单个动脉瘤夹部分夹闭瘤颈，塑形载瘤动脉；然后再用短动脉瘤夹夹闭剩余瘤颈。再一种组合是先用一长动脉瘤夹放于瘤体中间，使巨大动瘤变为小动脉瘤，再用小动脉瘤夹塑形载瘤动脉，并夹闭动脉瘤颈。

采用复合手术的方法治疗颈内动脉床突旁巨大宽颈动脉瘤，需要由经验丰富的医师在脑血管病治疗中心来完成。