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女性，69岁。入院日期：2018年1月27日。 主诉：反复头晕1年余，加重10天。 现病史：缘患者2016年12月底开始出现反复头晕，呈昏沉不适感，转颈及体位改变时明显，伴双耳耳鸣，鸣声持续，左侧颞部烧灼感，无头痛呕吐，无一过性意识丧失，无偏身麻木，于我院门诊就诊，查TCD：左侧椎动脉颅内段血流速度稍减低；颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜稍增厚。椎动脉彩超未见明显异常。颈椎片：颈椎侧弯，退行性变，颈4椎体不稳。予服药后症状反复，后住院治疗，查头颅MR：双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、双侧额叶多发缺血梗塞灶，无急性梗塞；轻度脑萎缩；MRA示颅内多发轻度狭窄，提示脑动脉硬化。考虑后循环缺血，予活血化瘀治疗及对症治疗后症状改善出院。2018年1月17日患者头晕再发，性质同前，伴时有心慌，无胸闷气促，于门诊治疗后无好转，为进一步诊断治疗，收入我科。 入院症见：神清，精神疲倦，头晕，呈昏沉不适感，转颈及体位时明显，伴双耳耳鸣，鸣声持续，左侧颞部烧灼感，偶有心慌，无胸闷气促，口干，口苦，纳可，眠欠佳，小便调，大便干。舌淡暗苔薄白脉弦。 查体：无异常。 诊断：中医：眩晕（少阳证） 西医：后循环缺血 诊疗经过：入院后予活血化瘀的中药静滴，配合特色疗法、针灸治疗。中药予柴胡桂枝汤加减。具体如下： 柴胡20g、法夏10g、黄芩10g、赤芍10g、党参10g、桂枝10g、甘草10g、大枣15g、生姜10g、葛根30g、蔓荆子15g、川芎10g。 2付 1.29查房：患者头晕缓解不明显，性质同前，耳鸣减轻，予柴胡加芒硝汤。 柴胡15g、法夏10g、黄芩10g、党参10g、甘草10g、大枣15g、生姜10g、芒硝10 3付 2.1查房：头晕明显缓解，大便质软，日一次，无口干口苦，仍觉左侧颞部烧灼感。 上方加连翘15g 2.6日患者头晕缓解，眠改善，左颞部烧灼感减轻出院。 |
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