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文｜闰土 来源｜青穗兮兮 本文是青年中医吴明奇大夫根据自己的经验，总结了风水证这一临床常见病证的四种辨证思路及经验方，原载于吴大夫的个人公众号，今授权青竹发表，一起来学习一下吧~
”风水证“是各类外感水湿病的统称，是临床常见病证之一，所谓风水证，“风”指外来之邪气，有风热、风寒之分。“水”指郁于人体之水气、湿气、水饮、痰饮，水、饮、痰、湿本为一物，仅性质之差别，有表里之分。风水证既见表证，又有水湿，治疗应兼顾两者。风水证临床常见于西医的感冒、慢性支气管炎、慢阻肺、心功能不全、慢性肾炎及部分风湿郁结肌肤引起的皮肤疾病等，这些疾病有两个特点：第一，多有表证；第二，多有全身或局部水液代谢异常的表现。笔者根据外邪之寒热性质，水饮之寒热性质、偏表偏里的不同，总结了以下四方作为基础方治疗一切风水证，现简单介绍如下。一 、风寒兼寒饮在里——小青龙汤 《伤寒论》指出小青龙汤的主要症状为“咳而微喘”、“干呕发热而咳”、“或渴或不渴”、“或小便不利”、“少腹满”，为治疗表寒里有寒饮的方子。本证必先内有水饮，再外感风寒。素有水饮之人，脾肺之气必虚，一旦感受寒邪，则水寒相搏，皮毛闭塞，肺气闭阻，输转不利，更致水气停蓄。 发热者，有表证也；咳喘者，水气上逆也；干呕者，寒邪碍胃也；或渴或小便不利者，阳凝气不化也。治之不可独疏其表，亦不可独化其饮，宜解表散寒与温肺化饮配合。半夏、干姜、细辛、五味子温化里饮，麻黄、桂枝、芍药、甘草调和营卫以发散风寒。本证之表寒有虚实之分，表寒实的，脉多浮紧弦而无汗，发热较甚；表寒虚的，脉多浮缓弱而汗出，发热较轻。另外，内饮偏重的，脉多沉紧弦，或微热，或无热，痰涎清晰而量多。因此，临床运用此方，应根据偏表、偏里、偏虚、偏实之差异，灵活变换各药用量。需要特别指出的是，气之上逆为咳，水之上逆为喘，水气上逆，则发咳喘。既然本证有水饮偏重的情况，那就肯定有水饮较轻的情况。此时患者可仅见咳，不见喘，但必有表寒，或微或重，此时用小青龙汤亦有效。简而言之，应用小青龙汤无须咳、喘同见，只有咳，也可用小青龙汤，这就扩大了小青龙汤的适应症。《金匮要略》指出越婢加半夏汤的主要症状为“发热恶寒”、“一身悉肿”、“口微渴”、“按手足肿上陷而不起”，为治疗表寒里有热饮的方子。患者素体肺胃郁热，外感风寒，激动肺脏痰火，发为喘嗽，目突如脱。既然内有热饮，则可见口渴喜饮、面赤、便秘尿黄、苔黄或腻、脉浮且大等症，以此与小青龙汤相鉴别。该方以麻黄、生姜散表寒，石膏清内热，半夏涤痰饮，共奏辛散风寒，肃清热饮之功效。此方应与小青龙加石膏汤相鉴别。小青龙加石膏汤可见外邪化热之证，但其热初成，并未深入，与久伏体内之热饮不同，故仅表现为烦躁，舌苔尚白润，此方石膏用量不及前之一半，但复加桂枝、细辛，重在温饮行水。简而言之，两者皆有热像，但越婢加半夏汤热重于饮，而小青龙加石膏汤饮重于热。
张锡纯曾治一孩，喘逆大作，痰声如锯，面赤身热，大便两日未行，小便偏黄，舌苔白润，脉象浮滑，其用小青龙汤加石膏、川贝而愈。从本案面赤身热、便秘尿黄、脉浮滑来看，像是热重于饮的越婢加半夏汤证，但从更重要的喘逆、痰声如锯、舌苔白润、无烦渴来看，应属饮重于热的小青龙加石膏汤证。麻附五皮饮见于《重订通俗伤寒论》，顾名思义，为麻附细辛汤与五皮饮合方。麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，为治疗风湿之专方。患者素体阳虚，风寒夹湿在表，本虚而标实，见头痛身热、恶寒怕冷、无汗、四肢疼痛，肿胀不温、脉反沉等症。两方合用，以麻黄行太阳开肺气，附子、细辛温化肾气，杏仁、苡仁、陈皮、生姜皮、茯苓皮、大腹皮、五加皮入肺脾肾等经，开腠理以利水湿、健脾胃以运水湿。此方脾肾同治、扶正与祛邪兼顾。薏苡竹叶散出自《温病条辨》，主治湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹之风湿热郁蒸肌肤之证。叶天士谓此方病机为“风湿伤于气分“。气分为病，故见身热、汗出等症，既汗出但表邪扔不解，此为风湿郁结于表。方中用竹叶、连翘解肌表之热，薏苡仁、白蔻仁、茯苓辛淡渗在表之湿，滑石、通草利小便。然湿与热结，轻者滞于肌肤，重则流注肌肉关节，甚者内滞胃肠，其病纠缠难愈，此时此方功效较弱，无法胜任。若流注肌肉关节，发为痹症，可合用木防己汤、中焦宣痹汤等方；若内滞胃肠，可合用加减正气散方；若兼有食滞，可合用枳实导滞丸。以上四方涵盖风水证最常见的四种症型。前面三方均为表有寒证，其中前二方为表寒实证，根据素体阴阳偏盛，有寒饮及热饮之分，寒饮用小青龙汤，热饮用越婢加半夏汤。表寒不得速解，可入里化热，但热势较微，与素有热饮之越婢加半夏汤不同，此时虽有烦躁等热像，但舌苔尚白润，亦无明显口渴症状，仅需在小青龙汤中加用石膏清其郁热即可。第三方为表寒虚症，正虚则抵抗邪气力量弱，正邪之间斗争亦弱，故无寒邪化热之说。此时一派寒像，水邪不深，宜温补脾肾，水邪自消，如釜底加薪，釜中之水气上腾而消散矣。第四方为风热夹湿证，湿犯机体，初在表，用此方可应手取效。然湿与热结，则缠绵难愈，根据在肌表、在肌肉骨节、在胃肠之分，常需合用它方加强疗效。
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