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大青龙汤证 表实寒，里郁烦 一。伤寒烦躁： 张锡纯医案：曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。 (《医学衷中参西录》1957：143) 按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。 二、夏季伤寒 余瀛鳖医案：邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。 生麻黄12克．川桂枝12克，生石膏120克 甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。 服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。 (江苏中医1959；(5＞：16) ’ 按语：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。 三、春温(流行性脑脊髓膜炎) 翟冷仙医案：庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温40．11，血检：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白(十十十)。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方： 麻黄(去节，先煎，去上沫)9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。 服2帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至39．4℃，但紫斑末消。血检：白血球15，100，中性88％，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1帖，诸症消失，神情活泼。 (上海中医药杂志1966；(3)：98) 按语：发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮，风寒表实之象；心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红，内有郁热之征。与大青龙汤解表清里，正中其鸽，是获佳效。 四、溢饮 刘渡舟医案；某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方： 麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。服药1剂，得汗出而解。 (《经方临证指南bl 993：25》 按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金匮要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。 五、崩漏 蒋元茂医案；曾某，女，4l岁。经期不定已近一年，每月二三次不等，时多时少，多则盈盆迭碗，势若堤崩，少则点滴如漏。面色苍白无华，饮食无味，心悸疲乏，时而烦甚，恶寒发热无汗，脉浮紧，有关脉数，舌淡尖赤，舌苔薄白。据其脉证，疏大青龙场原方一剂，嘱密切观察其变。 隔日复诊云：温服头煎药，1小时许，周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除，血亦得止。惟疲乏心悸依旧，随处归脾汤善后。半年后因他病来诊，云体虚已复八九、崩漏末作。 (四川中医19833(3＞：36) 按语；一然而论，“夺血者无汗，夺汗者无血”(《灵枢·营卫生会篇》)，“亡血家不可发汗”(87条)，“衄家不可发汗”(86条)。但在临证时，亦须知常达变。本案虽崩漏日久，但正气尚支，其证确具外寒内热，无汗而烦躁之大青龙证，有是证便用是方，果敢不疑，方可取效。况仲景也有血证用汗法之例，如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧，不发汗．因致衄者，麻黄汤主之”。《灵枢·热病》篇更有“汗不出，呕下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明训。所以病因不同，治法有异，并无绝对之禁忌，要在辨证求因，审因论治。然运用本方，应抓住外寒内热之待征，且正气可支者，否则，亦不可孟浪轻投。 六、产后浮肿 中神琴溪医案：一妇人，产后浮肿，腹部胀满，大小便不利，饮食不进。其夫医也，躬亲疗之，不效。年许，病愈进，短气微喘，时与桃花加芒硝汤无效。于是请救于师，师往诊之，脉浮滑。按其腹，水声漉漉然。谓其主人曰：子之术当也，然病犹未知时，则当更求他法，夫当下而不下，即当更吐之、和之；不当，即当发之，所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者，瓜蒂散主之之类也。主人曰：善。因与大青龙场，温覆之，其夜大发热，汗出如流。翌日，又与之如初，三四日后，小便通利，日数行。五六日间，腹满如忘。与前方百余帖，复原。 (《皇汉医学》1956：209) 按语：本案叙证不全，除肿满、二便不利、脉浮滑外，当有内热烦燥，舌红之证。否则，产后习；可轻施本方也。 [补述] 宋道援老先生运用大青龙汤—失案析。 1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”乃书案云： 热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。 书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。 抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。 暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。 想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。 伤寒九十论·大青龙汤证（五） 何保义从王太尉军中。得伤寒。脉浮涩而紧。予曰若头疼。发热。恶风。无汗。则麻黄证也。烦躁。则青龙汤证也。何曰。今烦躁甚。予投以大青龙汤。三投。汗解。 论曰。桂枝。麻黄。青龙。皆表证发汗药。而桂枝治汗出。恶风。麻黄治无汗。恶寒。青龙治无汗。而烦。三者皆欲微汗解。若汗多。亡阳。为虚。则烦躁不眠也。 大青龙汤 麻黄六两 去节、桂枝二两 去皮、甘草二两 炙、杏仁四十枚 去皮尖、生姜三两 切、大枣十枚 擘、石膏如鸡子大 碎。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之 。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。 案例一：尹某 男 23岁 2009年8月20日 暑热难当，贪图空调风扇之凉，次日即感头痛身痛腰痛骨节疼痛，全身不适，继而寒战高热无汗，在当地诊所输液两天热未退，症状未见减轻，电话求诊－－寒战，高热无汗，39.7度，全身酸痛，口干不欲冷饮，无咽痛。鼻塞声重。舌脉不详。风寒郁闭有化热之势，急与大青龙汤发散风寒，宣通气津。 方药如下：麻黄10克 桂枝6 杏仁6 炙甘草6 生石膏4 2剂。两剂合为一剂，同煎，取头煎（药渣不倒以备用），2剂共放生姜10片 大枣12粒。 嘱咐服药头煎之一半，观察30分钟，如得畅汗，估计热随汗退，如果汗出不畅或汗出即收，可饮热饮一杯以助汗出，得畅汗为目的。如果汗不出，或经热饮汗出不畅，急服头煎的另一半得汗。极少数的病人得服药一剂。半个小时后电话告知：果然汗出畅快，全身疼痛顿除，2小时后汗出微微，热退正常，余药丢弃。第二天，一切病症皆除，病愈。（一笑堂主人：尹周安）
病例二： 旷某某 男 6岁 2009年9月6日早上8点 电话诊治：患者乃我科一同事之子，近日天气炎热，贪凉起病。昨晚突发寒热，同事辨证为三阳合病，与柴葛解肌汤（石膏用到40克），当即呕吐一次，自述胃中发凉，寒热不减，今晨体温抖增至39.5度，急电话求诊。电话告知：恶寒明显，头痛身痛，鼻塞声重，咳嗽，胸口烦闷，口干欲热饮，咽痛不红，舌淡红，苔薄白有津。脉略。 风寒郁闭失于发散，误用寒凉致寒邪内闭，津气不得越，故见高热恶寒等证，急与大青龙汤一剂。麻黄10 桂枝8 杏仁6 生石膏5 炙甘草6 生姜10粒 大枣12枚 急煎，取头煎之一半，顿服。 30分钟后开始出汗，患者自诉药颇合“胃口”，热退之38度，一个小时后退至37.5。停服余药。下午3点：电话告知：患者低热，微微有汗，但见咳嗽气促，与桂枝加杏仁厚朴汤一剂，加炙麻黄5克一则宣降肺气，二则含有麻桂各半汤之意，小发其汗以退余邪。 病例三： 赵某 女 70岁 2009年9月2日首诊 患者乃南华大学某退休老师，其家族为西医世家，病患对于中医略知一二，受凉感冒发热前来就诊。症见：畏寒，恶风（厚长袖包裹前来就诊），发热39度，腰痛，肢节轻微肿胀，疼痛明显（怀疑有风湿性疾病，后经实验室检查排除），口干咽痛，咳嗽，咯痰，鼻塞声重，舌淡红，边有齿痕，苔白厚腻上罩薄黄腻苔。脉弦紧。 病患虽年过七旬，但当下仍为实证，先与大青龙汤发散风寒。麻黄12 桂枝6 杏仁6 炙甘草6 生石膏5 生姜10片 大枣12粒。 处方刚落笔，病患取方一阅，脸上破有不悦之情，问道：这么热的天，我烧的如此之高，咽痛，口干，你还开麻黄桂枝等药，这吃了不会误事吧。。。。言语之中透露出几分不信任，答道：病是寒证，身痛腰痛，骨节疼痛，有何热象？虽有发热，但非烦渴喜冷饮之阳明之热，虽有口干咽痛，乃津液输布异常，津不上呈之故。有是证，用是方，何虑之有？ 服药一次，得畅汗，热退至38度，患者家属一再要求其加服用“美林”退烧，竟然出现汗出不止，畏寒，遇风则不适，急予桂枝加附子加龙骨牡蛎汤一付以复卫阳。 桂枝10 白芍10 炙甘草6 附子10（先煎30分钟） 煅龙骨20 煅牡蛎20 生姜10片 大枣12粒。2剂。服用一剂，畏寒显减，汗出大减，再进一剂，畏寒出汗基本控制。 2009年9月5日发热全身疼痛皆除，但见咳嗽，咯白色稀痰。胸口满闷，与苓甘五味姜辛汤温肺化饮。茯苓25 炙甘草10 干姜10 五味子10 细辛6 法夏10 杏仁10 生姜10片 大枣12粒。3剂。 自按：病例一二是典型的大青龙汤证，原方原法（当然不是仲景原方之剂量，但基本是遵照仲景药组之比例开），取效颇佳，不必多言。例三如果没有患者自己加服美林叠加发汗，也不至于出现漏汗不止之证，急与桂枝加附子汤桂枝加龙骨牡蛎汤敛复卫阳，再与苓甘五味姜辛汤以除痰饮。 纵观使用大青龙汤的这些案例，个人体会如下： 1 能用大青龙汤之人体质一定是比较结实的。 2 能用大青龙汤之人一定是风寒郁闭有化热之象。 3 服药一定采用分次给药，根据汗出情况决定服药次数。不管症状缓解如何，一般不宜服用第二剂。 4 医嘱一定要交待清楚：我一般告知患者及家属：服药头煎之一半，观察30分钟，如得畅汗，估计热随汗退，如果汗出不畅或汗出即收，可饮热饮一杯以助汗出，得畅汗为目的。如果汗不出，或经热饮汗出不畅，急服头煎的另一半得汗。极少数的病人得服药一剂。 5 一定不可和西药发汗退烧叠加使用，以免汗出亡阳。 6 出现漏汗不止者，可用桂枝加附子汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，甚则四逆汤救逆。 补充一下：病例整理至此，突然发现，病例三直接投小青龙汤加石膏或许取效更捷。 大青龙汤证 元宵节后三日，坐落黄土高原之静乐县，仍呈北国风光。寒风呼啸，冷气袭人。患者任某，年已不惑，乘车访友，甫下车，骤然寒战，归途便觉恶寒，全身不适，至家恶寒益甚。虽厚被重重，空调调至26℃，冷犹不止，头痛骨楚，咽痒咳嗽，无痰。自视感冒，先服“快克”，继又连服“速效感冒冲剂”6袋，汗不出，症不解。傍晚来舍求诊，视其舌淡红润，苔薄白。询知口干思冷。诊其脉，浮弦紧。测得体温38.8℃。 乙酉之运。岁金不及，炎火乃行，加之阳明燥火司天，少阴君火在泉，又症见思饮思冷，可知内热之盛。今感风寒，属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤： 大青龙汤证辨误 姚贞白 初诊：患者年近5旬，初病喘咳痰凝，早晚恶寒。服桂起，扶送来诊。症见头痛身疼，恶冷，午后热势较甚，无汗。大便秘，小便黄。烦躁不安，脘闷食少。脉象浮紧滑数，舌红，苔黄燥。此系表寒闭束，肺胃伏热不清，治拟大青龙汤加味。处方： 生麻黄6．0 桂枝木6.0 光杏仁9．0 生石膏9.0 粉葛根9.0 生甘草3．0 炒枳壳6．0 生姜1片 大枣3枚 二诊：上方服后得汗，头疼身痛顿减。恶寒已罢，热势退大半。但咳喘，痰凝带血，鼻衄。唇焦口燥，思冷饮，夜烦。大便不畅，小便短黄。脉弦滑，舌红苔黄。此表寒已解，伏热外现，肺燥、胃火熏灼。续拟清热、润燥、除烦，方用竹叶石膏汤加减： 鲜京竹叶50片 生石膏24.0 生麻茸3.0 光杏仁9．0 麦门冬9．0 天花粉9.0 炒黄芩6．0 焦栀子3．0 淡豆豉2．4 白茅根15．0 净枇杷叶3片 鸡金2个(烧) 谷麦芽各9.0(炒) 三诊：上方服2剂，脉转和缓，舌红润。痰血及鼻衄已止，仅有微咳，其余诸症平息。此属病后气弱阴虚，肺胃余热不净，心神不足。宜续养阴润肺，化痰止咳。处方： 自元参9.0 大寸冬9.0 炒知母6.0 天花粉9．0 炒杭芍9．0 净枇叶3片 炙冬花9．0 炙紫菀9．0 生甘草3．0 竹茹6．0 粳米15．0 广橘络9.0 〔辨析评述〕 1．本案误诊原因： ①对表实、表虚辨别不清。如单纯风寒表实证兼喘，用麻黄汤〔如外感风寒表实证且内伏水饮作喘，投小青龙汤。若单纯恶风发热有汗的风寒表虚证,可用桂枝汤;兼见寒喘者，方可用桂枝加厚朴杏子汤。 本案初起恶寒发热、头痛、无汗、脉浮紧，分明为风寒表实证，却用桂枝汤解表，此其一误。 ⑦对兼症分辨不清。本案兼症有二，皆当分辨。一兼“喘咳痰凝”，应分辨在感寒之前有无喘咳?如在感受风寒之前即有，则属里热所致〔若感寒之前无喘，即系外感风寒表实证新喘。二兼烦躁、便结、溲黄、午后热甚、舌红、苔黄、脉兼滑数等里热证，因症见咳喘、胸闷食少、便结、午后热甚，知病位在肺胃，属肺胃里热内伏。 2．综合上述分析，病本太阳伤寒表实兼有里热，前医投桂枝加厚朴杏子汤，表寒未除，反增里热化燥。姚氏乃转用大青龙汤加味，以麻、桂外散表寒之实〔葛根解肌生津〔生石膏、杏仁清肺胃热而定喘,枳壳调气机治胸闷食少;姜、枣、草和谐表里，顾护中气，共奏外解表寒闭束，内清肺胃伏热之功。但因惟恐重用清里热而有碍解散表寒，所以辛寒所用不胜里热，虽见热势已退大半，但未能及时控制里热，二诊即见肺热迫血妄行之痰凝带血、鼻衄等症，用竹叶石膏汤后热势得控，继以清热、养阴、润肺、化痰、止咳而痊。 〔体会〕 外感风寒以有汗、无汗分辨虚实。风寒表实内见肺热兼喘者，无论是表邪失解，入里化热，表里同病，或先有肺胃伏热，后感新寒，所致之寒包火证，皆可用麻杏石甘汤〔若同时兼见烦躁者，方用大青龙汤。表解后，里热未清时，方可以竹叶石膏汤清肺胃里热，兼顾护阴津。前医虚实不辨，寒热不分，动手即错。姚氏证候辨别清晰，处置程序井然，虽在控制里热之势稍有不足，亦可谓达炉火纯青境界。 太阳病大青龙汤证 祝某，男、52岁，2005年4月17日因外感全身不适，邀我前往诊治。主诉；前天晚上夜宵时，忽感头痛。继而作日去乡下办事，往返回程全身不适，浑身腰背肩胛拘痛，心烦口渴，畏寒发热无汗，不欲饮食。作日回来后曾煲石歧凉茶喝，今晨又服了“百服灵”，仍不见好转，反而似觉得病情加重，还加了个咳嗽。诊其六脉浮紧略数，舌胖苔白罩微黄。我说；你这是外感风寒，还喝凉茶！所以不好还加了个咳嗽。他说；我确实是感到热气（上火），才喝的凉茶呀，我心烦口渴有眼屎，大便干硬，以前遇到这种情况喝凉茶就好了，这回怎不行呢？我说；你这是热在里而感了风寒，再喝凉茶外感的风寒就更甚，所以就咳嗽。于是给予拟方：麻黄12克 杏仁9克 桂枝10克 炙甘草6克 石膏40克 大枣12克 射干9克 生姜3片 一剂 上药服后20分钟，头痛止，继而浑身拘痛解，烧退，唯腰仍觉重坠感、略还有点心烦、未汗，我叫他家人照原方再抓一剂回来，煎了饭后服。晚饭后我告辞时问他；现在感觉怎样了？他说；刚才喝完那碗药，出了身汗，去洗了个澡。现在我感觉我挺健康的！想去宵夜喝点啤酒，一起去吧，好吗？我……呀，晕！他又；怕什幺？那不过是“鬼佬凉茶”，就算有事，你自己又会医。我……更晕。 结合验案以说明从体质着眼，大青龙汤适用于形体壮实，肌肉坚紧的重体力劳动者，发病前有明确的受寒或触湿病史，患者有汗出不畅的痛苦。服药后以汗出通透为原则，不可太过或不及。本文还对麻黄与石膏配伍应用的药证进行了发挥。
大青龙汤历来被视为峻汗之剂，临证时诸医畏其有“大汗亡阳”之弊而多有顾忌，致其腾龙作雨之能难有用武之地，笔者因其既可发越郁阳、散寒解表于外，又具发越水气，因势利导，逐水湿之邪于无形，故临证喜用之，每有桴鼓之效。试将临床用方的验案和经验所得归纳如下，以就正以同道。 一、大青龙汤证验案一： 赖某，女，33岁。2004年5月21日就诊。在上班时觉一阵发冷后始出现头痛，浑身不适，人觉欲寐，后伏在桌子上睡了一会儿，因觉冷而醒，随即浑身酸痛，怕冷逐渐加重，到了当日晚上恶寒明显加重，穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷，患者在电话中向笔者就诊，电话中问知患者口不干不苦，咽部在吞咽时觉痛，大便正常，无咳嗽无发热，当时辨为太阳病伤寒的麻黄汤证，处方： 麻黄15克，桂枝10克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，二剂。 嘱其每隔2至4小时热服一次，如见有汗出或口干或咽痛，减少服药次数或延长服药间隔时间。 第二天电话得知患者昨天晚上5时、9时、11时和第二天早上8时分别各服了一次药，末见明显汗出，但浑身疼痛和恶寒已解，咽痛已除。面诊时患者诉肩背部酸、重明显，头部时痛，人觉疲劳懒动，自觉有口臭，大便正常，无明显口干口苦，无心烦，夜寐可，小便不黄，舌质淡红苔薄白，脉弱而沉。望诊见患者精神尚可，两目有神，肌肉结实。腹诊：腹有力。投以大青龙汤原方： 生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片， 红枣10克，一剂，患者当日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天诸症全解。 又过了五天，患者诉前额部头痛，尤以中午和天气热时头痛更甚，呈抽痛，有时痛得难以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黄，纳食可，夜寐可，舌质较淡苔薄白，脉缓。笔者认为是溢饮之病，仍投以上方，即大青龙汤一剂，服后患者诉前额和背部汗出较多，头痛和背部的酸痛全部缓解，当夜得以安眠，无心悸、失眠、烦燥等症。 注：麻黄汤和大青龙汤是发汗峻剂，这一点勿庸置疑，但为什么该患者服用麻黄汤和大青龙汤后末见明显汗出呢？事后笔者也是满腹疑虑，于是就亲自到药房，发现如今的麻黄放置时间长且不说，且茎小根细，根根带节，再检索《伤寒论》中仲景所用之麻黄无不例外均注明要去节。去节不去节对发汗作用是有一定影响，这就提醒医者对自已所用药物要有个全面的了解。还有麻黄是否新鲜也是重要因素，此点在《百年中医李翰卿》一书有专节论及。 二诊时投以大青龙汤似乎有些费解。在《伤寒论》中论及大青龙汤证的是38和39条两条条文，这两条条文阐述了两种不同的病情。38条是说明在外有寒邪束表内有郁热情况下的大青龙汤证，其方证的着眼点在于“寒、痛、烦”。而对39条的理解，需结合《金匮要略》中治疗溢饮的条文，即“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”、“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。二者可以寻找到的共同点是均有身体的“重”这一症状，其发生的原因，用仲景原话的解释是“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”。再观大青龙汤的药物组成，有麻黄，有石膏，有炙甘草 ，还用生姜和红枣，而这些即是越婢汤全部药物组成。既然越婢汤可以发越水气，含用越婢汤全部药物组成的大青龙汤又有何不可呢？这从３９条条文中仲景用“大青龙汤发之”的“发之”这两个字眼也可窥测其治在发越水气之用途。所以此处的石膏并不是用于除烦清热，而在于和麻黄配伍以发越水气。《金匮要略》中关于越婢汤的条文是“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之”。该汤证与大青龙汤证的区别在于桂枝和杏仁这二味药的有无。大青龙汤证有桂枝，所以有恶寒或身痛证，有杏仁，所以有或咳或喘证。而这两方的石膏之用并不在于必见有或汗出或烦渴等证，而在于见有“一身悉肿”或“身重（身体疼重）”的水湿之邪留滞。谈到这里，就涉及到一个问题，即药物的配伍不同，其药证也不同。就石膏这味药而言，其药证，黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大” 1（《张仲景五十味药证》）。我的体会是黄煌所归纳的石膏药证，是指白虎类方及其他不与麻黄配伍的方剂而言，当然也适用单味大剂量石膏的应用。至于石膏与麻黄配伍，情况就不同，试观仲景所有麻黄与石膏配伍的方证条文中，有烦燥证，有汗出证，唯独无一处有言及“渴”证，甚则在越婢汤证中还特地说明“不渴”，对于惜字如金的经典条文，这其间绝对寓有深意。我的理解是，麻黄与石膏配伍在于发越水气，而水气为患，流动而不居，较之他邪更是变化莫测，既可上逆而为咳喘（厚朴麻黄汤、麻杏石甘汤、越婢加半夏汤），内停而为水肿、多痰（越婢汤、越婢加术汤、小青龙加石膏汤），下流而为小便不利（越婢加术汤），还可外溢而为身体的疼重（大青龙汤）。证见“身体疼重”较之“一身悉肿”不仅是病位的不同，还有水气之邪轻重之别，所以大青龙汤与越婢汤石膏的用量也有量之多少的不同。日本的汉方家对麻杏石甘汤的认识也可佐证上述观点，录之以备参考：“汉方医学则认为此（指麻杏石甘汤）为热与水湿相结，郁于胸中而成，故目标中除有热郁肺之喘而汗出，发热，口渴外，尚有水湿内停之浮肿，小便不利等证。”2国内医家对此也持赞同观点，如成都中医学院方剂教研室陈潮祖教授认为麻杏石甘汤证系饮热迫肺之理由有二：“其一，证之临床，每多舌苔黄腻或津液饱满。其二，本方与越婢汤的组成结构大致相同，越婢汤为治水肿之方已成定论，本方结构既与相同，何以所治恰与相反？实违常理”。 二、大青龙汤证验案二： 罗某，男，35岁。2004年6月9日，以“头晕沉、背部酸痛不适、鼻梁疼痛四天”为主诉就诊。患者缘于四天前在野外工作时受凉淋雨后始出现上症，到赤脚医生处肌注抗菌素二针后鼻梁部的疼痛稍有缓解。辰下症见：头晕而沉，人觉疲倦欲睡，昨日从晚上八时昏睡至今早十时，但人仍觉得没有精神，肩背部酸重，吃饭时头身稍有汗出后人觉舒畅，但稍出即止，汗止后肩背部酸重又现。稍有恶风，时有鼻塞打喷嚏。无明显恶寒，无明显头身腰背部疼痛，无明显口干口苦，无明显烦燥爱发火，也无明显四肢酸重疼痛的症状。鼻梁两侧仍有明显疼痛，鼻中冒热气，纳食可，大便正常，小便稍见黄，平时不易汗出。舌质淡苔黄腻，脉缓而濡。外观所见：形体消瘦，肌肉坚紧，肤色暗黑，脸形狭长，呈倒梯形，眼裂较小。初诊时根据经验投以藿香正气汤，一剂。服后复诊时患者诉无明显疗效，也无汗出，症状同前。笔者细加诊察，察舌见患者舌象虽黄腻但不干而湿润，咽部也无明显红肿，发病以来末有明显较为畅快的汗出，患者又有汗出舒畅的陈述，病前受凉淋雨的诱因。患者肌肉坚紧，脉腹皆有力。判为此病当为溢饮，选用大青龙汤原方： 生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片， 红枣12克，一剂。 并嘱患者温服后避风覆被，如见汗出，任其自流，不可脱衣揭被，如汗出人觉舒畅，症状明显缓解，不必续服。如末见明显汗出，隔二小时后服第二煎，总以汗出为目的。 第二天患者复诊时诉，昨晚7时服第一煎药后二小时始见有胸背部津津汗出，持续了三个小时左右，汗出后人立马觉得精神和舒畅了许多，也不会觉得爱睡觉了，昨晚上网至下半夜3时入睡，今早七时起床，人仍然觉得很精神。初诊时的症状全部缓解，辰下症见；口苦明显，咽干，大便二日末排，小便黄，咽堵痰多胸闷，不易咯出，晨起刷牙欲呕。舌稍见红，舌苔黄腻稍干，脉缓。改以半夏厚朴汤加味： 制半夏25克，厚朴10克，茯苓15克， 苏梗10克，生甘草6克，桔梗12克， 柴胡15克，黄芩20克，连翘30克， 生姜三大片。二剂。 服后诸症全解。 注：该患者如从体质辨证当是柴胡体质，但外感病的辨证当从症状着眼进行方证的辨别，不必拘泥于体质类型，但体质的不同有助于判定疾病的发展方向。 三、大青龙汤证验案三： 范某，男，46岁。2004年6月8日就诊。以“恶寒不解五天”为主诉。发病前有淋雨受寒史，辰下症见：恶寒浑身紧缩感，头重且痛，就诊那天气温为30度左右，但患者穿着两件的上衣和裤子，头背被人敲打后觉得较舒畅，无明显汗出，自服草药后可见汗出，汗出后人觉舒畅，但过了一会儿汗止后上症又作，无明显口干口苦，无咽痛无咳嗽，大便正常，小便黄，胸闷烦燥，胸口觉热，舌质淡红苔薄腻，脉浮。该患者形体中等，肌肉坚紧，为体力劳动者。病之初起为太阳病的麻黄汤证，因误治失治致表寒不解，郁热内增，而转为大青龙汤证。当此之时，以汗出为首务。投以大青龙汤： 生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片， 红枣12克，一剂。服药方法同前案。 第二日复诊时患者诉服药后二小时始见汗出，汗出不多，今日已无明显恶寒，但怕见风，仍要着夹衣。头身重及紧缩感稍有缓解，胸部仍感闷热和烦燥，舌脉同前，继以原方一剂。
第三日复诊，患者诉上方服后即去睡觉，一觉醒来浑身上下包括头脸部、手心、脚心都湿漉漉的，辰下症见：咽部觉得“肥肥的”，爱咯痰，胸仍闷，烦燥感减轻，口鼻有呼热气，无明显口干，虽无恶寒怕风，但衣着仍比常人为多，且自已不觉热，舌质淡红，苔薄，脉缓。投以大青龙汤加半夏，但对方中的药物剂量进行调整： 生麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，生石膏50克，制半夏15克， 生姜三大片，红枣12克，一剂。 第四日四诊：患者诉服药后下半身有微微汗出，咽部“肥肥感”已明显减轻，心中烦燥也退，大便正常，小便黄，纳食可，无明显口干和口苦，但诉双膝关节以下部位觉得酸、重、怕冷，爬楼梯和走路费劲，爱睡，白天也要入睡五个小时以上，睡起人仍觉得疲倦，还是爱睡觉。上身已不觉得冷，也不甚怕风，仍着长衫长裤。舌质红舌苔薄腻，脉转浮紧。问诊得知患者昨天下午有用温水洗脚。饮邪见退但末尽，当续前法，予大青龙汤，调整剂量： 生麻黄15克，桂枝6克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，生石膏15克，生姜三大片，红枣12克，一剂。 患者求愈心切，仅相隔一个小时就将两次药液全部服下，服下浑身汗出后上症全解。 在间隔一个月后，该患者又以相同的主诉来就诊，仍投以大青龙汤，患者服后头枕竹片枕头，上身穿着白色的T恤睡觉，一觉醒来，如前次一样浑身上下都已湿漉漉的，且竹片枕头和白色的T恤都被汗液染成了黄土色，患者也觉得大惑不解，并特地将枕头和已换下的衣服拿来给我看。 该患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病症多次就诊，笔者根据症状大多是选用大青龙汤进行治疗，剂量或是中剂或是大剂，一般都是二剂之内解决问题。 注：该患者初诊时的症状是表现为《伤寒论》38条的方证，但随着病情的进展，至四诊时则表现为溢饮证。所以《伤寒论》中38条和39条这两条文既有区别，又有明显的联系。既可以在不同病人的身上出现，也可发生在同一个病人病程的不同阶段。 四、大青龙汤加附子验案： 刘某，女，60岁。以“浑身酸痛三天”为主诉于2004年10月15日就诊，患者诉三天前不慎受凉后始出现恶寒和浑身身酸痛，患者自行服用感冒药后，恶寒之症已除，但仍然感到浑身酸痛，且重，抬举无力，无汗，小便量少且频，口干且不欲饮水，大便日一行，味不臭，成形，舌质淡胖且嫩，苔湿润薄白，脉在中部，缓。望诊所见患者形体肥胖，肌肉松软，头大脸阔，脸有虚浮貌，脚步滞重。辨为溢饮，但患者为阴寒体质，选用大青龙汤小剂加附子。处方： 生麻黄9克，桂枝3克，杏仁5克（杵）， 炙甘草3克，生石膏10克，红枣6克， 生姜三大片，炮附子15克，一剂。 并嘱患者先服一煎，是否服用第二煎与笔者联系后再决定。（是否可以用麻黄附子细辛汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤呢？此患者有小便不利和口干之症，当有水饮之邪。无心下部的症状，所以没有考虑用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。无发热和但欲寐之症，所以没有用）患者服用第一煎后三个小时与笔者联系诉服药无明显汗出，笔者嘱其服用第二煎后去睡觉。第二天上复诉时患者诉服药后无明显汗出，但小便次数增多且顺畅，浑身酸痛已去十之三四。处方： 生麻黄13克，桂枝5克，杏仁7克（杵）， 炙甘草4克，生石膏15克，红枣10克，炮附子15克，一剂。 嘱其服后无明显汗出可隔三个小明服第二煎。下午患者复诊时诉服药后有汗出之意但无明显汗出，小便仍是次多量多且顺畅，但诉服药后心悸明显，中午无明显睡意。舌象同前，脉缓。处方同二诊方炮附子减为10克，一剂，嘱其根据服药后浑身酸痛的情况自行调整服药的次数。愈。 注：该患者为内寒重的阴寒体质类型，因是家庭主妇，长期下水操劳家务，寒湿之邪入侵致溢饮，如是选用大青龙汤则有亡阳多汗之虑，但患者初诊的当下之症又非大青龙汤不能为功，所以为慎重起见，笔者首诊时选用大青龙汤之小剂，取其开郁解表以畅膀胱之腑，复其气化之能，并加用附子固其少阴之阳，防因大青龙汤的腾龙作雨之用而有拔肾根之弊。服药后无明显汗出，但小便顺畅也是太阳之腑气化功能恢复的征兆，由于患者之体尚能承受大青龙汤小剂，所以二诊时笔者改用大青龙汤中剂。从患者服药后出现心悸的症状也可知初诊时用大青龙汤小剂的正确性。 五、大青龙汤证验案： 杜某，男，17岁。因上体育课汗出多且天气较凉，末及时更衣致浑身酸痛，发热十二小时，体温为38度。四肢觉重，但无明显浑身酸痛，无心烦胸闷，也无咽痛及咳喘之疾，口淡不干不苦不呕，舌质淡嫩湿润苔薄白，脉浮。投以大青龙汤原方： 生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵）， 炙甘草6克，红枣12克，生姜三片， 生石膏20克，一剂。患者于晚上晚饭后七时左右服药并温覆，过了半个小时开始出汗，前后持续了三个小时，汗出部位遍及全身，患者共换了三件内衣，至晚上九时体温降至37．4度，浑身酸痛缓解30%，患者觉得腹中饥，嘱其吃面线汤，多放生姜，趁热吃，吃后患者又冒了一身汗，且仍有续继汗出的趋势，所以笔者嘱其不必再吃药。第二天早上，患者体温恢复正常，浑身酸痛基本缓解，仅是觉得痰多胸闷时痛，投以单味桔梗50克，患者服后吐出大量痰涎，腹泻一次，便中夹有痰涎泡沫而愈。 注：该患者平素身体健康，因上体育课后汗出末及时更衣致寒湿之邪入侵而现溢饮之证，此案与四案患者本为多水多湿之体受寒后现溢饮之证同，但由于体质上的差异，在服药后的反应方面也有区别，其因在于“服后之现象等于方药加病证之和，非方药可得而独专也”. 六、大青龙汤加附子汤证验案： 叶某，女，9岁。昨日跳绳出汗过多，又被恶狗惊吓，加之夜寐时剔被后着凉致今早诉上腹部疼痛，无呕吐和腹泻之症，于2004年11月4日就诊，就诊时见患者面色不华，神情淡漠，少言寡语，精神不振，与其他同龄人受寒后的精神状态明显不同。经体检排除了阑尾炎和胆道疾病，舌质淡而乏红，舌体不硬，苔薄白，脉浮弱。投以苓桂术甘汤： 肉桂5克，炒白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，一剂，末服药前患者排了一次便，质较溏。服药后患者的上腹部疼痛缓解，但至下午始出现发热，至晚上八时左右再次就诊时患者的体温已升至37。8度，辰下症见：浑身酸重而不痛，尤以四肢为明显，嗜睡，口稍苦，口干喜饮，但饮水不多，声音嘶哑，无咽痛和咳嗽，恶风，无明显汗出，患者诉如有汗出人会觉舒服，舌质淡嫩乏红苔薄，脉寸关部浮紧尺部沉弱无力。据其父亲介绍，其女在三岁时曾持续发热二十天末退，后到一西医综合性医院用了抗生素配合物理降温后体温才恢复正常。自此后体质差了许多。辨为溢饮，太阳与少阴合病，投以大青龙汤加附子： 生麻黄9克，桂枝3克，杏仁5克， 炙甘草3克，生石膏10克，生姜三大片， 红枣10克，炮附子10克，一剂。笔者嘱患者回家后先吃点热稀粥以助发汗之源，饭后半小时服中药，然后覆被卧床休息，能睡则睡，不能睡也要卧于床上，以利汗出，并注意避风。至于第二煎中药是否服则视汗出情况和症状的改善而定。患者依笔者的建议行事，但吃完热稀粥后服中药，中药连饭全部吐出，笔者嘱其急煎第二次再服下，过了二个小时其父打来电话说患者全身微有汗出，体温降至37。1度，患者觉得浑身酸重明显缓解，人也精神了许多，但目前已无汗意，笔者嘱其将药煎第三次，服一半后去睡觉。第二天复诊时，患者的体温已恢复正常，诸症全解，转以桂枝加附子汤剂进行调养。 注：《伤寒论》第五十条条文是：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”。对照于该案例的患者，二诊时尺中沉弱且无力，结合既往病史和望诊所得必是阳虚之体，但在当下又有明显的大青龙汤证，非大青龙汤不能为功，所以在原方中加用附子，既可护少阴之真阳，又可防大青龙汤峻汗伤阳之虑，两全可得其美。这与仲景所列大青龙汤证的禁忌“若微弱者，汗出恶见者，不可服之”所不矛盾，因仲景所言有“汗出”一症，已不具备大青龙汤证，所以不可用。 从临床上观察，大青龙汤证的特点和运用技巧可概括如下几点： ⑴多见于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人身上，一般为体力劳动者，形体可胖可瘦，脉腹皆用力，才经得起大青龙汤的峻汗之剂。不必拘泥于平素是柴胡或半夏或麻黄或当归体质类型，但黄芪体质、桂枝体质要慎用。 ⑵有明确的受寒或受湿的病史，发病以后治不得法迁延数日甚则经年，或是该汗末用汗法，或是汗出而不透等，平时汗出难易与否不定。病人的自我痛苦感觉明显，有汗出后人觉舒畅的经历，或总感到汗郁体内不得出。所以在考虑应用大青龙汤前和已用大青龙汤后对患者汗出的情况要详加细问，包括是否已用过汗法、汗出的诱因、范围、持续时间、汗出前后自我感觉的变化和症状的缓解程度等等，以判定是否要用或续用青龙汗法，还是转用他法。大青龙汤证的应用如做到药与证相合，一般都有汗出，汗出的部位以非病变或疼痛的部位最先出现，有疼痛或觉重的部位最后出现，汗出的标准以出汗通透、上到头面，下至双足，旁及四肢手心脚心，连绵不断、汗出似有似无为最佳，药必须温服，服药后当避风覆被，汗出的时间一般都要在服药后3小时以后开始出现，少有服一煎即汗出而愈者，笔者一般要求患者服药后三小时与笔者电话联系，有的患者会诉说浑身发热发烫、汗要出不出的感觉，笔者一般嘱其饮热开水，以促其汗出。并根据汗出与否及程度而决定是否继续服药和何时服药。 ⑶大青龙汤为峻汗之剂，所以仲师反复告诫：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”这是强调辨证和辨体的准确，否则服用此方易变为逆证。即使是药有对证，仲师仍不忘叮嘱：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。”明示了汗出的标准在于“微似汗”而非淋漓之汗，并出示了汗出多的补救之法。其因在于担心过服，则会出现“汗多亡阳，遂虚，恶风烦燥，不得眠也。”一般说来，使用大青龙汤从体质入手，符合第一点中笔者所强调的体质特点，不会出现很严重的变证或逆证，但如是黄芪体质或桂枝体质则另当别论了。体质虽壮实，但方证辨证有误，或方证辨别无误，但患者为肌肉松软，形体虚胖的体质类型，过用青龙汗法（包括药量过大或服药间隔时间过短等），患者有失眠、多梦、烦燥、大汗、心悸的副作用。所以笔者在使用大青龙汤时还是十分慎重，首初在确定应用大青龙汤前，详加辨体质和认证，方证确定后，先开一剂，向患者或其家属交待清楚煎药服药方法、可能出现的药效反应、采取的应对措施、笔者的联系电话等等，以防万一。随着应用麻黄类方，特别是大青龙汤经验的累积，我还发现临证时有一些患者体质壮实，肌肉坚紧，常人服用常量的大青龙汤一煎剂后就见明显汗出，而这类患者同样服用一煎剂的大青龙汤仅是身上微有汗意，待到服用二或三煎剂后才有比较明显的汗出。 ⑷服用大青龙汤如是以无汗表现突出的患者服后以汗出通透为见效的指征，如是以小便不利为主诉服后可以不出现汗症，而是表现为小便通利。 ⑸笔者在刚开始使用麻黄类方时，从体质辨证着眼，认定或是形体消瘦，或是肌肉松软，或是平时易汗多汗的黄芪体质、人参体质、参芪体质、白术体质或地黄体质等体质类型患者要绝对禁用麻黄类方。但是经过临床的验证和体会后，我又有了新的认识。这类体质类型的患者在外感病、急性病时，要以具体的症状作为辨证的依据，体质识别仅作为参考，只要患者当下的症状符合麻黄类方某一方证的指征，就可以使用麻黄类方。体质因素不影响麻黄类方的选择，但体质因素是医者在决定麻黄类方中某些药的药量、服药的间隔时间的参考指征之一。如黄芪体质肉软腠疏，肌表衰弱，如出现麻黄类方证，根据其肌表衰弱的程度，而选用常量的二分之一或三分之一，在见有汗出的情况下延长服药的间隔时间，以观察病情是否得到全部或部分缓解，以决定第二次的服药量和时间。 基于以上体质的不同，病情的不同，大青龙汤我在临床上使用有大中小剂之分。大中小剂大青龙汤中各味药物的剂量如下： 生麻黄 桂枝 杏仁 炙甘草 石膏 生姜 红枣 大剂（克）： 27 9 15 9 30 五大片 20 中剂（克）： 18 6 10 6 20 三大片 12 小剂（克）： 9 3 5 3 10 三片 8
⑹大青龙汤与麻黄汤容易混淆，但细加研究仲景对二方证的界定，可以清楚地发现二者的区别在于，大青龙汤证以“重”为主，麻黄汤证以“痛”为主。大青龙汤证与麻黄附子细辛汤证也有难分仲伯之时，此时当以“但欲寐”和“脉反沉”二证作用区别的重点。 有几点体会如下： 第二案，后来所用半夏厚朴汤加味，似小柴胡汤证。 第三案，黄汗出为太阴湿土之象，青龙为木，正好制土。 第三案，大青龙先腾云后致雨，云多者则但致雨不腾云，天气凉则云降为雨，石膏为要药。故此患者不汗出而但小便利。 网上抱残守缺先生评：主贴文章很好，很真实。也曾用过数次大青龙汤，麻黄的剂量不到10克，一般一剂既解，经验里面没有用到过第二剂的。可能与服药方法有关，一剂药煎取一次，除石膏先煎外，他药开锅后小火10-15分钟既可，煎出三碗，每次一碗，一般遵照仲景半日许令三服尽之法，温覆取汗，两个小时吃一次，遍身出汗后既止后服。个人认为大青龙汤治疗既可治疗伤寒表实，也可以治疗溢引，治疗伤寒表实，除麻黄汤证外，必有里热症状，或烦躁，或咽痛，或舌红等。胡希恕先生认为大青龙汤是麻黄汤与越婢汤合方，故可治疗溢饮。治疗的病人中有一例服一剂药后汗出表证解，但半日后转为高热，是由太阳阳明合病转入阳明。恐为方中石膏量不足所致。少阴病为大青龙所禁忌，也曾用大青龙加附子治疗兼有少阴病者。至于服大青龙汤发汗前现有身上滚烫之症，确系临床家之言，非经历此事者不得而知。记得第一次应用大青龙汤好象是在2000年，流感的时候，某女患感后输液20余日未解，来诊时身痛明显，当时处以大青龙汤两剂，心中惴惴，反复叮嘱得汗后止后服，万勿再服。患者第一剂药第二碗即汗出症消，告知两服药共2.9元。 网上志一先生评：本主帖确是好文，足见作者经方功底扎实。诸案似亦有可商榷处，略呈愚见与诸位商讨。 一案： 首诊恶寒甚、浑身痛、咽稍痛、欲寐，太阳伤寒兼及少阴，麻黄汤不错，亦可考虑麻黄附子甘草汤，药后无汗亦可佐证。 二诊肩背酸重、头痛、身疲、脉沉弱，证仍在太阳少阴，大青龙加附子似乎更妥当，予大青龙虽呈寒去人安，似邪去未尽。 五天后头痛又作，且中午天热时（阳盛时）重，乃机体再驱余邪于表，脉缓可征，此际葛根汤亦可。 本案收效满意，确如作者所言，体质壮实是重要条件。 二案： 一诊，诸症似乎更切葛根汤证。 二诊口苦咽干、痰多胸闷、脉缓，时当仲夏，服大青龙后胸背津津汗出，并未通体畅汗，说明此方尚非的当，故有药后见症。 三案： 此案是为大青龙的证，两剂大青龙后亦可以桂枝汤善后。 四案： 浑身酸痛服感冒药后恶寒已去，身痛且重、无汗、尿少、口干不欲饮、苔白湿、脉显于关（缓），似乎麻杏苡甘更为适当。 五案： 越婢汤亦可。 六案： 首诊可与去桂加苓术汤。 大青龙汤及其医案 关于仲景书中对于大青龙汤的临床应用，现在仅有的三条是： 《伤寒论》第38条为“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此为逆也。” 又此书第39条为“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” 《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中有“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 在这里我们略去传统性诸家对《伤寒论》中两条开端所云：“太阳中风，脉浮紧”和“伤寒，脉浮缓”谓之中风见寒脉，伤寒见风脉，随称大青龙汤为治风寒两伤、营卫俱病的无谓之词，而着重研究投与大青龙汤的主证。显然，脉之浮紧、浮缓，身疼痛与身不疼但重，都不是大青龙汤的主证。对于外感病来说，从第38条中有发热、恶寒、不汗出、烦躁四项作为主证，则第39条中投用大青龙汤所据脉证，而上述四项，一项未备。对此不少医家作了许多揣测。其中有代表性的是日本的山田正珍氏和我国的陆渊雷先生，都认为在第39条中投用大青龙汤一定都具备发热、恶寒、不汗出、烦躁四证，文中不载是意在简化文字叙述，或举出药方名则主证可知而略去的。因此，认为外感病投用大青龙汤的必备主证，山田氏以为：发热、恶寒、不汗出、烦躁四证；而陆渊雷先生独以为：发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁五证，而多口渴一证。 读了大村光明氏的《大青龙汤管见》，此文发表于日本《汉方临床》第24卷第9期叙述了应用大青龙汤（提纯剂）治愈者六例，以驳斥成都中医学院所编的试用教材《伤寒论讲义》中投用大青龙汤时必须具备主要症状的说法。从其所举六例中，可以看出：不管是有热还是无热、有汗还是无汗、恶寒还是不恶寒或反恶热等等，没有一种症状是每一例中都有的。第39条“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”今日看来，条中所云，正是投用大青龙汤的的证，文中不载第38条的所谓主证，并非出于省文。只有一项须辨别清楚，即“无少阴证者”，也就是说只要不是少阴病，像第39条那种情况是可以投用大青龙的。医家认为病轻药重，不得应用大青汤险竣之剂，此为不懂大青龙汤临床应用而发的议论，是不足取的。通观《医宗金鉴》、《伤寒来苏集》、《伤寒贯珠集》诸书，各家学说，无不望文生训，而缺乏临床经验，令人难以卒读。 按桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、葛根汤等方所治病症甚广，但终不能为医家所接受，而通行于世。 唐代药王孙思邈氏在暮年所编《千金翼方?卷九?伤寒上》叹云：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。……夫寻方大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下、发汗后不解之事，非是正对之法。术数未深，而天下名贤止而不学，诚可悲夫！”且以桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤等，在临床有多少伤寒和温病，皆能应手而愈，在世上却难以通行，所以孙氏有不学不用之叹！ 自明、清时代以来，温病学家几乎将时病皆视为温病，又大倡仲景方不能治温病之说。 明代王肯堂氏《证治准绳》中早就有“故圣人悯之而医药兴，医药兴而天下之人不死于病，而死于医药矣！”王氏这种愤世嫉俗之言，虽则过之，但温病学家时用贵重药品，耗民资财，则不少见。 清代吴鞠通氏所着《温病条辨》，吴氏自诩与仲景《伤寒论》有“一纵一横之妙”，在其辛凉轻剂桑菊饮方下注云：“水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱、犀角一线。”我们大家知道，服仲景方药在症状中如带有喘息，服药后未有不能祛者。但如上述服吴氏药，“二、三日不解，气粗似喘”，意即反而增加喘息，而转为必须用贵重药物犀角3g之证。仲景书中万万没有如此教人者，怎幺含有一纵一横之妙，令人失望。在《温病条辨》中除此一方用犀角，不计其它贵重药物，尚有化斑汤、清宫汤、清营汤、牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹之类，皆含有犀角。 在大村光明氏发表《大青龙汤管见》之前，我恪守投用大青龙汤的五大主证：发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁，以致在临床上应用不多。遇到不恶寒或反恶热的患者具此一项，则不敢迳用大青龙汤，按《伤寒论》中的第6条为“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”按吴鞠通氏的《温病条辨》中所论温病治法，则用桑菊饮和银翘散之类，多是两方的合方，而且多加药味，有时亦能一剂而愈，但不把握。另外厌其药味庞杂，和仲景方不能相伍，我深以为憾。 由于大村光明氏治验的启发，引起了我对大青龙汤在临床上进行研究应用的兴趣，所以首先以笔者自身的感冒进行实验。 笔者以往每年患一两次温病，西医称为上呼吸道感染。虽用大剂辛凉解表药，如桑菊饮合银翘散再加味等，服几剂后，自感已愈。可是别人感觉说话仍未愈，得再迁延十几日前后共二十几日方能痊愈。笔者每次发病，先自咽干开始，大多由饮水不足引起。咽干历害，则以后发病亦历害；咽干轻，则以后发病亦轻。咽干的时间很短一日多即愈。接着而来的便是鼻流清涕，四肢倦怠，日渐严重，以至于鼻涕、眼泪大量流出，令人难以忍受。只有用绵纸塞住，稍觉好些，但不久即湿透，须再更换。不发热、不恶寒、不自汗、不口渴、亦不烦躁，食欲正常，二便正常。一次又发此病，咽干甚为剧烈，自服大青龙汤以观其效。谁能料到竟一剂而愈，未见再发。此事发生在1988年冬，当时所用大青龙汤的剂量为： 麻黄8g 桂枝10g 杏仁10g 石膏20g 甘草6g 大枣3枚 切生姜6片。 以后每年发病，皆服此方，无不效如浮鼓。近二年来，不知为何，亦不再发此病。 笔者认识到《伤寒论》是能治温病的，那种认为《伤寒论》中的治温病部分已经丢失的见解，是何等的荒谬。自此以后，遇上不恶寒、或反恶热、自汗与不自汗的外感病，皆与大青龙以治之，效速者一剂而愈，迟者需要六、七剂而愈，但人数甚少。 大青龙汤自1989年至1993年医案记录于下： 1、患者丛×萍，女，三十岁，在自来水站工作，与笔者曾住过同楼隔壁。1989年阴历除夕，忽敲笔者之门，自言发热39℃，而且明日初一加班（工作人员愿意在国家规定的节假日加班，可得到优厚补助）。诊之，舌红苔白，脉大而数，不恶寒，不自汗，无食欲，四肢无力，与大青龙汤，以后听说一剂而愈。次日正月初一，病未再发。 2、患者张×田之妻王××，50岁，患感冒，1989年11月25日经吕姓友人介绍求治。患者发热38 .5℃，平素身体健康，舌红苔微黄，脉浮数，不恶寒，不自汗，恶心，无食欲。与大青龙汤三剂。后知一剂热退，二剂食欲出，三剂痊愈。 3、单硕，男，四岁，患感冒。1993年12月21日由其母亲带来为其诊治，其父母皆为我校教师。其母亲言：今日下午发热38.2℃。诊之，舌红苔薄白，脉浮数，不恶寒，反恶热，口不渴，身上无汗。与大青龙汤三剂，令其一日一剂。晚八时，开始服药，服后睡下，出汗，热稍退。无汗后，热又上升。晚十时，又命其服药，服后如前，汗出热稍退，无汗热又上升。夜十二时，发热时达39.4℃。又命其服药，次日晨八时，体温为38.7℃，第一剂服完。第二日晚间开始服第二剂（按应在次日早晨服第二剂，这是误会中药必在晚间服用。其实应从早服到晚）。夜间体温在38.5℃之间，一直无食欲，喜冷，恶热。第三日晨为38.5℃，饮米汤少许，食半个鸡蛋，直至下午体温降至37.5℃。精神恢复，食欲出，晚间转至平热而愈。 4、笔者之女儿，24岁，患感冒，1992年初诊。不恶寒，不自汗，食欲稍差，舌红苔薄白，脉数。发热38.3℃，笔者令其服大青龙汤，家中已备有此药，令其两剂合煎，一日可分三次，服之而愈。 5、张×敏，男，33岁，我校教师。1993年3月31日初诊。自诉从昨日半夜发热39.6℃，吃了家中现有的退热药和SMZ，体温稍有下降。今日上午9时，又发热到39.4℃，到学校医院曾肌肉注射安痛定、静脉点滴青霉素及庆大霉素之后，亦不退热。晚9点方来求治。诊之，舌薄淡红苔少，脉数，不恶寒，不自汗，亦不口渴。与大青龙汤，每日早晚各服一剂。后知，服一剂后，体温降至37.3℃，两日后痊愈。 6、任×亭，女，46岁，在本校总务处工作，1993年4月6日求治。自言患感冒，发热37.5℃，咽喉痛。诊之，脉微数，舌红苔少，不恶寒，不自汗。与大青龙汤三剂，令其一日一剂。后知一剂后热退，咽喉痛减轻，二剂痊愈。 7、秦×旺，男，49岁，学校汽车司机。1993年4月6日求治。自诉鼻塞不通，流清涕，咽干，时感头痛，不发热，不恶寒，不自汗，好象是感冒，不舒服，但也不耽误工作，照常上班。如此情况，已有好长时间，医生给打针、吃药均不见效。诊之，脉和缓，舌红苔白。与大青龙汤三剂，令其一日一剂。 1993年4月9日复诊，自言服药三剂后，鼻塞已通，清涕已无，咽干减轻，但仍未痊愈。笔者令其再服大青龙汤五剂以观其效。以后自言取药6剂（公费），服完4剂，已恢复正常。 8、朱×江，男，19岁，高中学生，1993年4月14日求治。自言，患感冒，发热38.5℃，不恶寒，不自汗。诊之，脉微数，舌淡红苔少。与大青龙汤三剂，令其一日一剂。后知服一剂后，体温下降到37℃，服二剂痊愈，未耽误上学。 9、朱×云，女，61岁，为学校某工作人员之亲戚，1993年4月15日求治，自诉患感冒后，咽喉疼得历害。疼时好象要咳嗽，但又不咳。诊之，脉和缓，舌红而大，苔白而少，不发热，不恶寒，不自汗。与大青龙汤三剂。当时我校人员告知，患者要回南京。后知服一剂后咽喉作疼已愈大半，服二剂而愈，极言中药之妙。 以上所述九例中，有六例是1993年又大多在三、四月感染，由引可见，此为流行性、病毒性感冒无疑。 又，关于大青龙汤，同意大村光明氏的意见，内热重者可加大石膏用量，汗难出者可加大麻黄用量。日本书中，麻黄为桂枝的二倍，《伤寒论》中，麻黄为桂枝的三倍，笔者前述剂量，为麻黄略少于桂枝。 厥逆：手足冰凉。筋惕肉瞤：筋肉跳动。瞤，音纯。 [原文]太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 (038) [提要] 表寒里热证治 [释义] 太阳伤寒兼内热烦躁证治。 太阳病见脉浮紧，发热恶寒，无汗身痛，显系伤寒表实证。风寒束表，阳气内郁，渐次化热，内热扰心，而现心烦郁闷之症。析其因果关系，内热缘于阳郁，阳郁咎由寒闭。病虽表里同见，标本轻重有别。今表寒不解，郁阳失展，则内热难断其源。故而治疗宜重在散寒解表，佐以清透内热，方选大青龙汤。 表寒里热证治表解
[注家] 喻嘉言：天地郁蒸，得雨则和；人身烦躁，得汗则解。大青龙汤证，为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异？因有烦躁一证并见，则非此法不解。（《尚论篇·太阳篇》） 程郊倩：脉则浮紧，症则发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁，是阴寒在表，郁住阳热之气在经而生烦热，则并扰其阴而作躁，总是阳气怫郁不得越之故。此方寒得麻黄之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。然此非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱、汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者可比也。（《伤寒论后条辨·辨太阳病脉证篇》） [原文]伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 (039) [提要] 表寒里热变局证治 [释义] 论伤寒表实内热证之变局。 夫感受外邪有轻重，正邪相争有剧缓。今身不痛但重，脉不紧而缓，且无少阴畏寒肢厥、下利清谷、脉微而细等阳虚见症，说明本证非少阴阳虚寒湿证，显系太阳伤寒兼内热烦躁证之感邪较轻、正邪相争不甚者，仍宜大青龙汤发汗开闭，清热除烦。
[注家] 尤在泾：伤寒则脉浮缓，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证，经曰脉缓者多是热也。伤寒邪在表则身疼，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼但重，而其脉犹存，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。是以欲发其表，则经已有热；欲清其热，则表犹未解。而大青龙汤兼擅发表解热之长，苟无少阴汗出厥逆等证者，则必以此法为良矣。不云主之而云发之者，谓邪欲入里，而以药发之，使从表出也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 柯韵伯：寒有重轻，伤之重者，脉阴阳俱紧而身疼；伤之轻者，脉浮缓而身重。亦有初时脉紧渐缓，初时身疼继而不疼者，诊者勿执一以拘也。……然脉浮紧者必身疼、脉浮缓者身不疼，中风伤寒皆然，又可谓之定脉定证矣。脉浮缓下当有发热恶寒、无汗烦躁等症，盖脉浮缓身不疼，见表证亦轻，但身重乍有轻时，见表证将罢，以无汗烦躁，故合用大青龙。无少阴证，仲景正为不汗出而烦躁之证，因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证与大青龙同，法当温补，若反与麻黄之散、石膏之寒，真阳立亡矣。必细审其所不同，然后不失其所当用也。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） [小结] 表寒里热证治 基本病机：风寒束表 卫闭营郁 郁热在内 病理特征：腠理闭塞 阳郁化热 临床脉证：发热恶风寒 无汗脉浮紧 烦躁口渴 基本治法：发散风寒 清解郁热 基本方药：大青龙汤 组 成：
麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎 （38） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂一作逆虚，恶风，烦躁，不得眠也。(38) 功效：辛温解表，兼清里热 配伍：大青龙汤为麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。方以麻黄汤加生姜辛温发散，以除表闭；石膏辛寒，清透内热以除烦躁；大枣甘温培中，以资汗源。如此表里兼治，轻重得宜，服后自当汗出邪解而内热随消。 柯韵伯：此即加味麻黄汤也。诸证全是麻黄，而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其质沉，其性寒，恐其内热顿除，而外之表邪不解，变为寒中而协热下利，是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗，又倍甘草以和中，更用姜枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除。此大青龙清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。（《伤寒来苏集·伤寒论注》） 临床运用 大青龙汤在一派辛温开泄中，独加一味石膏，以透热除烦，虽寒温并用，然重在发表散寒。且其发表之力峻猛，用之不慎，每易导致变证，因之临床大样本观察报道鲜见，其应用多以个案形式见诸报刊。据已有资料可知，本方多用治呼吸系统疾患，如感冒、支气管炎、哮喘等，亦有用治鼻衄、汗腺闭塞症、风湿性关节炎者。 81例医案统计结果表明，本方麻黄用量最大者18g，最小0.5g，常用量9～12g；桂枝最大用量15g，最小1g，常用量9～12g；甘草最大用量15g，最小1g，常用量6～9g；杏仁最大用量15g，最小3g，常用量6～9g；生姜最大用量10g，最小0.5g，常用量3～9g；大枣最大用量12g，最小3g，常用量3～9g；石膏最大用量75g，最小3g，常用量20～30g。在现代医学领域中，本方主要适用于流感及呼吸系统疾病，并广泛用于内、外、妇、儿、五官、皮肤各科疾病的治疗，如支气管炎、肺炎、风湿症、浮肿、湿疱、产后浮肿、荨麻疹、鼻衄、乙脑等多种疾病，但以主治外感疾病为多。凡具有发热、恶寒、无汗、烦躁、头身痛、舌红或淡红、苔薄白或黄、脉浮紧或数者，皆可应用。(《伤寒论方证证治准绳》)
程郊倩曰：加石膏于麻黄汤中，名曰大青龙，使辛热之剂变为辛凉，则风寒得麻、桂而外出，烦躁得石膏而清解。龙升雨降，郁热顿除矣。然此汤非为烦躁而设，为不汗出而烦躁者设也。
按：大青龙汤为表寒里热者设；小青龙汤为表里俱寒者设；白虎汤为表里俱热者设。不汗出而烦躁者，主用大青龙汤以发其汗，若有汗之烦躁，复有阴阳之不同。或曰阳烦阴躁，又烦出于心，躁出于肾。其实不然，烦者未有不躁，躁者未有不烦，烦躁同而外症不同也。盖少阴亡阳之烦躁属阴，其证头眩，目瞑，声低，息短，少气懒言，身重，恶寒，法主真武以回其阳；若阳明热越之烦躁属阳，其证张目不眠，声音响亮，气粗，身轻，恶热，法主白虎汤以撤其热，不谙阴阳之理，从外证确辨，实难凭也。舒氏
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