|
太阳病概说
太阳病的成因 1风寒外袭，风寒之邪侵袭肌表 2少阴病，寒盛伤阳，正气抗邪，阳气就有恢复的这种倾向，阳气恢复后，祛邪达表，于是乎出现了脏邪还腑，阴病出阳的情况 太阳病的病位 主要涉及到足太阳膀胱经，足太阳膀胱腑，没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。 肺主皮毛，太阳主表，在太阳表证阶段，寒邪伤表以后，常常引发肺气的宣发肃降失调，所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变。（麻黄汤有喘，小青龙汤证有喘，麻杏石甘汤证有喘，桂枝另厚朴杏子汤有喘） 太阳的生理
1经络循行的角度来看，足太阳膀胱经从头到脚，它行于人体的头项、后背，它是人体最长的、穴位最多的经脉，这是它的循行特点 2其脉上连风府，和督脉相通，下络腰肾，和肾相连 （督脉是阳经的总督，它主管一身阳经的阳气，调节全身阳经 的阳气，所以太阳膀胱经和督脉相通，它就可以借助督脉的阳气，来主 管一身的表阳，这是它为什么它可以主表的一个生理基础。另外，它和肾相连，肾内藏元阴元阳，它是五脏六腑阴阳之气的根本，它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳） 3足太阳膀胱的经别，十二经都别别出的一个分支，（足太阳）经别散布于心。 （太阳膀胱经和心有关系，所以当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦，和血结于膀胱的时候，下焦 瘀热循经上扰心神，就可以出现如狂，或发狂这样的精神症状。按理说，一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢，这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故，关于它的经络的循行特点，）膀胱腑，它是司气化的，它位于下焦，和肾相连，它有气化的功能， 那么它的气化功能包括了两个方面，一个是化生阳气，它怎么化生阳气 呢？它是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化产生阳气，那么这个阳 气就叫做“太阳之气”，那么这种阳气通过太阳膀胱经，通过三焦，通过 这两个通道，向体表输布，有温养体表，调节体温，防御外邪的作用， 这个功能，太阳阳气的功能，我们到第三点“阳气”，这个地方再讲。所 以它有化生阳气的作用，膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化化生太阳 的阳气，通过三焦，通过膀胱经向体表输布，因此《黄帝内经》才有“三 焦膀胱者，腠理毫毛其应”这样的话，这个话我们讲义上也引用了，“三 焦膀胱者，腠理毫毛其应”，什么意思呢？腠理毫毛的正常的生理功能， 是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。这句话我们要记住，膀胱 主表和三焦有关，所以当我们讲到少阳病的时候，少阳病涉及到胆，涉 ·81 · ----------------------- Page 92----------------------- 郝万山讲伤寒论 及到胆经，涉及到三焦，少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和， 为什么？因为太阳的阳气在输布的过程中，因为三焦这个水、火、气机 的通道，这是太阳膀胱腑气化机能的第一点----化生阳气。 那么太阳膀胱腑气化功能表现的第二点是参与水液代谢。那么在参 与水液代谢上，它也有两个表现，一个是排除废水，这个功能大家都非 常容易理解，人体多余的水液，通过膀胱的气化，膀胱者，州都之官， 气化则能出，有排除废水的功能。 但是还有个功能不被人们所重视，就是化生津液，通过气化，化生 津液，并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪，膀胱气化不利的时 候，排除废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少，化生津液 的功能，输布津液的功能发生了障碍，出现了上面津液缺乏的口渴、消 渴、渴欲饮水、烦渴，这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现， 这就是我们以后要提到的，太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。
阳气的生成和布达，太阳的阳气化生于下焦，这个刚才我们已经说过了， 是在肾阳的温煦作用下，通过膀胱的气化机能产生阳气，然后通过三焦 和膀胱向体表输布，所以说它是化生于下焦的，那么阳气还需要补充于 中焦，阳气输布到体表以后，在体表不断消耗，所以太阳阳气在体表的 不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微，来不断的补充能量。 ）
（太阳阳气在体表的不断消耗，需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微 来不断的补充能量，就是这样一个意思，太阳的阳气还要宣发于上焦， 太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经，借助三焦向体表输布，但是要想均匀 地布达到体表，还必须要借助肺气的宣发，因为肺是主皮毛的，肺是主 宣发的，所以把津液输布到体表，也把阳气输布到体表，所以从这个角 度来看，说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的，光一个膀胱经脉， 光一个膀胱腑完不成这个功能，所以太阳主表的功能，是由众多脏器来 协同完成的。那么当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤以后，也就容易 影响和太阳主表有关的这些脏器的这些脏器的功能失调。） 太阳主表功能主要有三点，“肥腠理，司开阖，卫外而为固” 第一点是温养肌表（当太阳体表的阳气，被风寒邪气所伤之后，温煦失司，我们就出现了怕冷） 第二点是管理汗孔阖，调节体温（太阳的阳气一旦受邪，这种管理汗孔开阖的功能失调， 就象太阳伤寒证那样，汗孔关着不能开，无汗，要么就像太阳中风证 那样，汗孔开着不能合，出现了汗出，汗出不断，这是管理汗孔开阖（的 功能）失调的表现。 ） 第三点是防御外邪。 （风寒邪气是阴邪，它容易伤阳气，温热邪气是阳邪，它容易伤阴液， 体表的阳气是太阳所主，体表的阴液主要靠肺来输布。所 以风寒邪气伤阳气，起于足太阳，而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以 温病的卫气营血辨证，开始就是手太阴温病，温邪上受，首先犯肺。而 六经辨证，是风寒邪气伤阳气为主，所以开始起于足太阳，因为体表的 阳气是由足太阳所化生，然后进一步输布的。这就是伤寒和温病在起病 之初，它们表现了病位不同所在。 ）
证候和分类 一类是本证（本证是发生在太阳经脉，发生在太阳所主的体表，发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变） 1太阳表证A一类是有汗的，太阳中风证，桂枝汤 B一类是无汗的，太阳伤寒证，麻黄汤 C小汗方，桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，（表有小寒不解，营卫之气已经有所不足）桂枝二越婢一汤（表有小寒不解，内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重）。 2膀胱的腑证
A气分证 ，气化不利 ，太阳蓄水证（太阳蓄水，膀胱气化失司，废水的排出功能发生了障碍，就可以出现小便不利、小便少津液不能够化生，津液不能够输布上承，在上面就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦，阻遏下焦气机，病人就有少腹苦里急的这种感觉，同时，这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的，如果还有太阳表邪不解的话，还可以有脉浮，或者说脉浮数，身 微热这样的一个表证，这种证候叫做太阳蓄水证） 治疗用五苓散，外疏 内利，表里两解 B血分证，（是太阳表邪循经入腑化热，热和血结于下焦）少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满，膀胱的经别散布于心，所以当下焦血热瘀结，瘀热邪气循经上扰心神的时候，可以出现心主神志的功能失常，出现如狂，或者发狂这样的精神症状。桃核承气汤（热重的，热势也比较急的，瘀血也刚刚形成的，在治疗上应当以泻热为主，化瘀为辅，）、抵当汤（瘀血凝结的程度比较重，瘀血的病势也比较急，而热邪已经收敛，这个时候就用抵当汤，以破血逐瘀为主。） 或者抵当丸（如果瘀热互结，瘀血虽然已经成形，但是瘀血的病势去非常和缓，热邪虽然有，但是热势却非常轻微，这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消）。 变证（变证是太阳病误治或者失治以后，使临床证候发生了异常变化，而新变化的证候又不属于六经病的，不能用六经的名称来命名的，就把它叫做变证，这人变证是由于太阳病失治或者误治而来的） 一类是类证（类证，它属于杂病，是在这种病的病程中，有些症状类似于太阳病，所以也列在太阳病篇，便于和太阳的本证相鉴别） 提纲
1太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒 a脉浮，体现了体表受邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外。
脉浮主表是泛指表证而言，并不能够限定在它就是太阳表证
b头项强痛（“项强”主要是后项部拘紧不柔和） c恶寒 2太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风
a发热,风阳伤卫阳，风邪和阳邪相比较，风为阳邪，引发卫阳出现了病理性的亢奋. b汗出,风阳伤卫阳，卫外失司，再加上风性主疏泄，疏泄就是疏通排泄.(风邪伤卫阳，卫外失司，再加上风邪有蒸发津液的作用，使津液蒸 发于体表，这就变为汗，所以这就是汗出的病机。汗出的病机应当从两 个方面来说，一个是风阳伤卫阳，卫外失司；第二个是风主疏泄，使营 阴外泄面为汗。 ) c恶风,恶风和恶寒这两个词常常混着用的，它区别不是太严格的.(风寒邪气伤人表阳，表阳被伤，温煦失司所造成的) d脉缓,指的脉博的形态松弛柔软. 3太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。 a恶寒,强调了恶寒这个症状先出现 b发热,因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热. c体痛,全身肌肉，全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现. d呕逆” 是胃气上逆的表现(体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后它就不能顾护于里，这个时候常常会出现里气升降失调) e脉阴阳俱紧,寸关尺三部脉都浮紧 4太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病 a渴,温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴 b不恶寒,温热邪气伤人体表的阴液来说，一般不存在阳气被伤的问题 5若发汗已，身灼热者，名风温 a若发汗已，身灼热者,高热、汗出而热不退 上述我们讲了太阳病的分类，有太阳中风，太阳伤寒，有太阳温病， 有风温，我们现在不把它叫太阳温病，就把它叫温病和风温，这是四个 证候。这四个证候又有一个共同特征，都是以发热为主要特征的，发热、 汗出、恶风、脉浮缓的这是太阳中风；恶寒为主，恶寒、发热、无汗、 身疼痛的这是太阳伤寒；发热而渴不恶寒的这是太阳温病；高热、汗出 而热不退者，这是风温。这四个证候都属于外感病的初起阶段，前两个 属于风寒外感，后两个属于温热外感。张仲景把广义伤寒的风寒和温热 这两大类（病证）的临床表现分得清清楚楚，我们把它看成是太阳病的 分类提纲
太阳病病程的时间规律
1“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。” a发热,发热为主要特征的是阳证
b恶寒为主要特征而不发热的，一般来说是三阴的病，是阴证 2太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈” a足阳明对于截断病程有普遍的意义，并不局限于邪入阳明经,足三里穴 3太阳病，欲解时，从巳至未上
a少阳病的欲解时是从凌晨三点到上午九点，这段时间正是自然界阳气开始生发的时候，少阳的阳气呢，在这个时候也是最旺的时候，所以少阳病的加重在这个时间也是比较重 b中午前后这段时间，太阳病容易出现汗出、热退 c阳明病，大家都知道它的加重的时间是在下午，日晡所发潮热，从下午三点到晚上九点，这段时间阳明经的阳气最旺盛 d三阴病都是阴证，三阴病大都是阳气虚衰的证候，阴证也罢，血分证也罢，都是在夜里加重，夜里当阴尽阳生的时候，特别是子时以后，阴盛到了极点，特别是子时以后，阴盛到了极点，就意味着阴气要转衰，阳气虚到了极点，就意味着阳气要转复，所以三阴证，在夜间最重。同时在夜间伴随着阳气的开始生发，三阴病要该好的时候它是夜间好 4风家表解不了了者，12 日愈 a人体正气还没有恢复,人有五脏系统,需要五天,加上前面的七天，合 起来是12 天。所以这是指体质比较虚弱的人，发烧退了之后，正气的恢复还需要五天，加上前面的七天就是十二天，才能够完全康复。 5“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。第5 条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。 a伤寒一日,脉若静者,邪气不会传其他经 b颇欲吐,很想吐,标志着邪气传入少阳 c若燥烦,燥烦强调了肢体躁动不宁,三阴重证的一种临床表现,它指的阳明病，里热、里实，上 扰心神的烦躁。 d辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少，而在于临床脉证是不是有所变化，第一天有传的，第二、三天也有 不传的，不是病程天数的多少，而在于临床脉证是不是发生了变化 证候 1中风表虚证 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。 a啬啬恶寒，淅淅恶风”就是微恶风寒的样子 b“翕翕发热”是热势表浅的样子 c“鼻鸣，干呕”，两个症状是太阳中风证的兼证,风邪上壅，肺窍不利的表现 《桂枝汤》这张方子正是实现解肌去风，调和营卫这样治疗目的的一张方子,它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。 zhu 1 芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤，温中补虚，调和气血，和里缓急 2桂枝 加龙骨牡蛎汤 3桂枝汤这张方子，它辛甘助卫阳，酸甘养营阴。它养正力大， 发汗力弱，
4凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原 来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷 的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。 太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 1欲救邪风,欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风 “太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先 刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24) 1烦，热头痛也
2这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫“激惹现象”。 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤(42)
1脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足 2这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气 伤寒发汗已解,半日许复烦,可更发汗,太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(57) 1发汗，麻黄汤， 2外证未解，不可下也，《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当 先解表后攻里 3麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里 实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一 个适应证 伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。
1不大便，头痛、发热，即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里 气升降常常会失调 2小便短赤的是阳明燥热内盛，小便清长的，那这种证候它是 表证，而不是里实证，应当发汗 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45） 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之（15）
1其气上冲，太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤（54） 1 营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太 阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协 调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽 管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。 2病人自己觉得热 禁忌证 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。（16） 1麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。 2 太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候 3芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。 “若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。” （17）
1酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易 增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病 人得了太阳中风，我们也要先解表 2，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中 阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热内盛的表现。清热利湿，调和中州。 “凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
1这是有内痈的病人，体内毒热内盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。
2毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热，汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证 3 舌红，口 渴这些里热盛的表现，大便秘结，小便短赤这些里热证的表现。清热解毒、化脓破腐。
“桂枝下咽，阳 盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿 的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应 当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤
桂枝汤的加减应用 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14） 1项背强几几，几几通“掔（jin)掔,项背拘紧不柔和
2如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就 是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利.解肌袪风、疏通经脉. 葛根这味药在这张方子里有三个作用 1 第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝 汤的发汗力量。 2葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气,所有的藤本植物几乎都 有疏通经络的作用. 3那就是升津液，起阴气，滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种 病证，都有津液不能滋润的因素，所以在治疗经脉拘挛这种证候的 时候，要特别注意保护津液，当然能够用滋润经脉的药就更好了， 桂枝加厚朴杏子汤
喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳(18)
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴 杏子汤主之。(43) 1作桂枝汤,开桂枝汤 2 一个新感引发宿喘的病人，你再给他用桂枝汤治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、 3 泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，
桂枝加附子汤 “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20) 1遂漏不止,汗 出淋漓不止 2其人恶风”，表邪未解，仍然有恶风寒，huo 汗出太多，阳气被伤，温煦失司 3小便难,想尿，有小便的意思，结果尿不出来,小便难这个症状，提示了阴阳两伤 4四肢微急，难以屈伸, 阴阳两伤 桂枝去芍药汤证 太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。(21) “若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22) 1气满谓之满（men4）,懑,闷. 2太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷 3脉促就是脉快，那么这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现.邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力 桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、 甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘 合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，它就 可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。 张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达 凡是见到脐下悸或脐上悸的，都不用白术 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之(22)
1微寒”解释成脉微、恶寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳. 新加汤证 发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两， 人参三两，新加汤主之。(62) “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。(50) 1迟脉,主营气不足，主血少,he 后世不同 2虚则痛，失养则痛，不荣则痛，不通则痛，通则不疼 太阳伤寒与麻黄汤的适应证 太阳伤寒表实证（发汗散寒，宣肺平喘）
“太阳病，头痛，发热，身 疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35） 1发热、恶寒，这是表证的共同特征 2诸痛，寒主收引，寒主痛 （在《伤寒论中》，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。 新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的） 3无汗而喘，无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。 “脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，（51） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤（52） 1强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚，太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的 2太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小（大则病进，小则平） “脉但浮者，与麻黄汤”（37） 1有是证就用是方，说明证候没有变，尽管病程时间比较长 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36） 1这个阳明病，不是里热，不是里实，阳明的经脉被寒邪所伤的证候。（葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁） 2 麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表 邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻 汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证 太阳自解
一种是自汗
一种情况是自衄 汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以 通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外， 这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只 有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气 一种情况是战汗而解 战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一 种表现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗 作解 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈（47） 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55） 麻黄九禁
泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤，葛根汤这类的方剂 咽喉干燥者，不可发汗（89）
1咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚.辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的
“淋家，不可发汗，发汗必便血。”（84）
1淋病那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把 它叫做淋病。 2下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓（85）
1痓，痉也，以抽搐为主要临床表现的证候 2疮疡就是指皮肤有感染性的疾病，毒热盛，气血伤 3疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养，汗出就容易更助毒热 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴 （xùn），不得眠。（86）
1衄家，是指的平素经常有鼻衄的人，阴血不足 2“汗出必额上陷，脉急紧”，亡阴失水，脱水 3“直视不能眴”，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼。并“不得眠”，阴虚火旺，虚火上扰。 亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。（87） 1“气随血脱”，气血阴阳都虚，
2寒慄而振”，慄和振都 是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄 汗家，重（chóng）发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（88） 1汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人，阳虚，气虚或者阴虚. 2“恍惚心乱”，阴阳两伤，心神失养 3“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，阴液不足，尿道涩滞 “病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（89） 1胃中寒，中阳不足，伤肾阳。 （50）
脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）
1在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候，此指正气虚。
2心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。 3脉微和心悸，两个症状提示了阳虚 咽、淋、疮、衄、血、汗、寒，尺脉迟，尺脉微。
伤寒兼证 “太阳病， 项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31） （对偶统一在方剂上，在证候上，对偶统一的思维规律是《伤寒论》 的特色之一，就表证来说，有偏于风寒的中风、伤寒，有偏于风热的温 病、风温，那是对偶统一。就风寒表证来说，有汗的桂枝汤证、太阳中 风证；无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证，也是对偶统一。都是表证，一个 偏于风阳邪气，一个偏于阴寒邪气，是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是 对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一 个治疗风邪在经，太阳经气不利，另一个治疗寒邪在经，太阳经气不利）
药物组成是桂枝加葛根汤，再加麻黄所组成的
（凡是经脉痉挛的证候，都有津液不能滋润的因素，因此是 在治疗这类病证的时候，在用药上一定要防止它伤津液，而麻黄汤是一 张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子，所以仲景不用它作底方，而用了 养正力大，发汗力弱，又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经，当 然要用葛根，但是毕竟是寒邪，所以要用麻黄，这就是葛根汤的方义）。 太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。” （32）
1自下利是阳明里气升降失调的表现 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤。（33） ...............................................
葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方，都有项背强几几，都有恶风寒，只不过一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤；一个是无汗 的，我们用葛根汤来治疗 葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别。太阳与阳明合病，喘而胸满的用麻黄汤；太阳与阳明合病，自下利的用葛根汤 .................................................... 大青龙汤证 太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则 厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38） 1厥逆就是指手足厥冷 2筋惕肉瞤，惕是动的意思，瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动，全身肌肉的不自主的跳动。 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。” （39）]
1怎么解释 38 条、39 条的伤寒脉浮缓，中风脉浮紧，
2大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情，热不在胃；热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。 应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话， 主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。 3大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六 两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，所以要加石膏。 4大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为 他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒 相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什 么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说， “阴盛则躁，阳胜则烦”，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就 烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是 阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种 肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚
5真正的 是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用 大青龙汤。
小青龙汤证
“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而渴，或喘（40）（41）
1外有表寒，内有水饮
2水邪犯胃，胃气上逆 3渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主证，外寒引动内饮，内外合邪， 水寒射肺，导致肺失宣降而出现了咳喘 .......................................................... 我们常 常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰， 吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水， 所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还 是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有 水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一 早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。 这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量 的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐 的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出 来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很 快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成 了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说， 这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情 况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的 白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状 态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种 颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的， 当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的 人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉 着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当 作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作， 我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
................................................... 4由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以 体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙 汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到 的地方而出现许多或见证 5干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用（干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用）
..................................................... 发汗的方子 1麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点； 2 桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用； 3葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津 液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果 4大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用； 5 小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。 大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火； 小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒， 里有水。 但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭， 用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙 汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。 小青龙汤里有细辛........................................... 桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤
太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少 血分证
血分证是表邪入里化热，和血结 于下焦所造成的。
“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解 其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。(106) 1“其人如狂”,登高而歌， 弃衣而走。思维和外界 是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的,心主神志功能失 常的一种表现.
2“血自下，下者愈”热随血减，热随血泄，膀胱蓄血证就形不成 3表证兼里实,泻热逐瘀,“其外不解， 尚未可攻，当先解外”
4“外解已，但少腹急结者”,太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不 适，少腹疼痛，急迫不适。热重的证候都有急,提示了热邪重而且热势比较急 5太阳蓄血证的初起阶段。热势 重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结 的话，是泻热为主 .............................................. 调胃承气汤 调胃承 气汤泻热为主 小承气汤 小承气汤就是通便为主 大承气汤 大承气汤是既泻热又通便的。 桃核承气汤
用调胃承气汤作底方,加桃仁活血化瘀，加桂枝是温通的，它开血热之凝结 麻子仁丸
小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小 承气”。 .................................................. 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。方六十四。[124] 1脉微而沉”脉沉提示邪气已经入里,脉微在《伤寒论》里可以主阳虚， 也可以主有形邪气阻滞脉道，导致脉气不利, 2“反不结胸”，(结胸是《伤寒论》中的一个证候名 称，它是邪气和痰水结于胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的证候，后面我们 还会提到，它有热实结胸、寒实结胸的区别，热实结胸又有大结胸和小 结胸的却别,)表邪入里，邪气和胸膈间的痰水互结，可以形成结胸 证。 3其人发狂”,“以热在下焦”。这是因为 热邪入下焦，和瘀血相合，瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常的缘 故。 4“少腹当硬满”,推断少腹部还应当见到硬满的表现,硬，说明有形瘀血已经形成。这个“满”是病人自觉满，说明瘀热阻滞 气机，少腹气机不畅. 5太阳蓄血证有少腹硬满，太阳 蓄水证有少腹苦里急,小便利者， 下血乃愈”这里所说的小便利是指的小便正常，小便正常说明病不在气 分，那么言外之意，病就在血分，因为这是下焦膀胱的病，小便大体是 正常的，说明病不在气分，要在气分的话，应当小便不利，小便少。现 在小便大体正常，那就是病在血分，这就可以确定为太阳膀胱蓄血证. 6抵当汤,破血逐瘀 7水蛭， 熬；虻虫去翅足，熬；熬是炒的意思 8抵当汤这张方子是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强 “太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者， 为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)
1“太阳病身黄”，这个身黄，可以见于太阳蓄水，也可以见于太 阳蓄血，太阳蓄血，血热互结，阻滞气机，而全身的气机是靠肝胆来疏 泄的，血热互结，阻滞气机以后，就反过来容易影响肝胆疏泄，肝胆疏 泄失调就可能导致发黄，所以太阳蓄血可以发黄，太阳蓄水，也是同样 的道理，水邪内蓄阻滞气机，然后反过来影响肝胆的疏泄，肝胆疏泄不 利，也会导致发黄,
2脉沉结”沉主病在里，这个结是脉结代，脉搏不齐，脉搏结 代，这是有形瘀血阻滞的缘故，有形瘀血阻滞，脉搏不能够接续的缘故， “伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”(126) 1是瘀热互 结，瘀虽有而病势和缓，热虽有而热势很轻微，在这种情况下就用抵当 丸来化瘀缓消。这是消法的代表方，用抵当丸化瘀缓消。 |
|
|
