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太阳病概说 1

2009-04-28  spinx
太阳病概说
  太阳病的成因
   1风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表
   2少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,祛邪达表,于是乎出现了脏邪还腑,阴病出阳的情况
  太阳病的病位
   主要涉及到足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑,没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。
   肺主皮毛,太阳主表,在太阳表证阶段,寒邪伤表以后,常常引发肺气的宣发肃降失调,所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变。(麻黄汤有喘,小青龙汤证有喘,麻杏石甘汤证有喘,桂枝另厚朴杏子汤有喘)
    太阳的生理
   1经络循行的角度来看,足太阳膀胱经从头到脚,它行于人体的头项、后背,它是人体最长的、穴位最多的经脉,这是它的循行特点
   2其脉上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连    (督脉是阳经的总督,它主管一身阳经的阳气,调节全身阳经 的阳气,所以太阳膀胱经和督脉相通,它就可以借助督脉的阳气,来主 管一身的表阳,这是它为什么它可以主表的一个生理基础。另外,它和肾相连,肾内藏元阴元阳,它是五脏六腑阴阳之气的根本,它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳)
  3足太阳膀胱的经别,十二经都别别出的一个分支,(足太阳)经别散布于心。
     (太阳膀胱经和心有关系,所以当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦,和血结于膀胱的时候,下焦 瘀热循经上扰心神,就可以出现如狂,或发狂这样的精神症状。按理说,一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢,这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故,关于它的经络的循行特点,)膀胱腑,它是司气化的,它位于下焦,和肾相连,它有气化的功能, 那么它的气化功能包括了两个方面,一个是化生阳气,它怎么化生阳气 呢?它是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化产生阳气,那么这个阳 气就叫做“太阳之气”,那么这种阳气通过太阳膀胱经,通过三焦,通过 这两个通道,向体表输布,有温养体表,调节体温,防御外邪的作用, 这个功能,太阳阳气的功能,我们到第三点“阳气”,这个地方再讲。所 以它有化生阳气的作用,膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生太阳 的阳气,通过三焦,通过膀胱经向体表输布,因此《黄帝内经》才有“三 焦膀胱者,腠理毫毛其应”这样的话,这个话我们讲义上也引用了,“三 焦膀胱者,腠理毫毛其应”,什么意思呢?腠理毫毛的正常的生理功能, 是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。这句话我们要记住,膀胱 主表和三焦有关,所以当我们讲到少阳病的时候,少阳病涉及到胆,涉                                                                         ·81 ·
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                                 郝万山讲伤寒论 及到胆经,涉及到三焦,少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和, 为什么?因为太阳的阳气在输布的过程中,因为三焦这个水、火、气机 的通道,这是太阳膀胱腑气化机能的第一点----化生阳气。       那么太阳膀胱腑气化功能表现的第二点是参与水液代谢。那么在参 与水液代谢上,它也有两个表现,一个是排除废水,这个功能大家都非 常容易理解,人体多余的水液,通过膀胱的气化,膀胱者,州都之官, 气化则能出,有排除废水的功能。       但是还有个功能不被人们所重视,就是化生津液,通过气化,化生 津液,并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪,膀胱气化不利的时 候,排除废水的功能发生了障碍,出现了小便不利,小便少,化生津液 的功能,输布津液的功能发生了障碍,出现了上面津液缺乏的口渴、消 渴、渴欲饮水、烦渴,这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现, 这就是我们以后要提到的,太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。 
阳气的生成和布达,太阳的阳气化生于下焦,这个刚才我们已经说过了, 是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化机能产生阳气,然后通过三焦 和膀胱向体表输布,所以说它是化生于下焦的,那么阳气还需要补充于 中焦,阳气输布到体表以后,在体表不断消耗,所以太阳阳气在体表的 不断消耗,需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微,来不断的补充能量。  )

(太阳阳气在体表的不断消耗,需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微 来不断的补充能量,就是这样一个意思,太阳的阳气还要宣发于上焦, 太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经,借助三焦向体表输布,但是要想均匀 地布达到体表,还必须要借助肺气的宣发,因为肺是主皮毛的,肺是主 宣发的,所以把津液输布到体表,也把阳气输布到体表,所以从这个角 度来看,说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的,光一个膀胱经脉, 光一个膀胱腑完不成这个功能,所以太阳主表的功能,是由众多脏器来 协同完成的。那么当太阳体表的阳气,被风寒邪气所伤以后,也就容易 影响和太阳主表有关的这些脏器的这些脏器的功能失调。)

太阳主表功能主要有三点,“肥腠理,司开阖,卫外而为固”
   第一点是温养肌表(当太阳体表的阳气,被风寒邪气所伤之后,温煦失司,我们就出现了怕冷)
   第二点是管理汗孔阖,调节体温(太阳的阳气一旦受邪,这种管理汗孔开阖的功能失调, 就象太阳伤寒证那样,汗孔关着不能开,无汗,要么就像太阳中风证 那样,汗孔开着不能合,出现了汗出,汗出不断,这是管理汗孔开阖(的 功能)失调的表现。  )
  第三点是防御外邪。
(风寒邪气是阴邪,它容易伤阳气,温热邪气是阳邪,它容易伤阴液, 体表的阳气是太阳所主,体表的阴液主要靠肺来输布。所 以风寒邪气伤阳气,起于足太阳,而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以 温病的卫气营血辨证,开始就是手太阴温病,温邪上受,首先犯肺。而 六经辨证,是风寒邪气伤阳气为主,所以开始起于足太阳,因为体表的 阳气是由足太阳所化生,然后进一步输布的。这就是伤寒和温病在起病 之初,它们表现了病位不同所在。  )

    证候和分类
一类是本证(本证是发生在太阳经脉,发生在太阳所主的体表,发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变)
  1太阳表证A一类是有汗的,太阳中风证,桂枝汤
           B一类是无汗的,太阳伤寒证,麻黄汤
           C小汗方,桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,(表有小寒不解,营卫之气已经有所不足)桂枝二越婢一汤(表有小寒不解,内有阳郁化热,证候又不如大青龙汤证那样严重)。
  2膀胱的腑证
   A气分证  ,气化不利 ,太阳蓄水证(太阳蓄水,膀胱气化失司,废水的排出功能发生了障碍,就可以出现小便不利、小便少津液不能够化生,津液不能够输布上承,在上面就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦,阻遏下焦气机,病人就有少腹苦里急的这种感觉,同时,这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的,如果还有太阳表邪不解的话,还可以有脉浮,或者说脉浮数,身 微热这样的一个表证,这种证候叫做太阳蓄水证)
治疗用五苓散,外疏 内利,表里两解
   B血分证,(是太阳表邪循经入腑化热,热和血结于下焦)少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满,膀胱的经别散布于心,所以当下焦血热瘀结,瘀热邪气循经上扰心神的时候,可以出现心主神志的功能失常,出现如狂,或者发狂这样的精神症状。桃核承气汤(热重的,热势也比较急的,瘀血也刚刚形成的,在治疗上应当以泻热为主,化瘀为辅,)、抵当汤(瘀血凝结的程度比较重,瘀血的病势也比较急,而热邪已经收敛,这个时候就用抵当汤,以破血逐瘀为主。)  或者抵当丸(如果瘀热互结,瘀血虽然已经成形,但是瘀血的病势去非常和缓,热邪虽然有,但是热势却非常轻微,这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消)。

变证(变证是太阳病误治或者失治以后,使临床证候发生了异常变化,而新变化的证候又不属于六经病的,不能用六经的名称来命名的,就把它叫做变证,这人变证是由于太阳病失治或者误治而来的)

一类是类证(类证,它属于杂病,是在这种病的病程中,有些症状类似于太阳病,所以也列在太阳病篇,便于和太阳的本证相鉴别)
提纲
1太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒
a脉浮,体现了体表受邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外。
    脉浮主表是泛指表证而言,并不能够限定在它就是太阳表证
b头项强痛(“项强”主要是后项部拘紧不柔和)
c恶寒
2太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风
a发热,风阳伤卫阳,风邪和阳邪相比较,风为阳邪,引发卫阳出现了病理性的亢奋.
b汗出,风阳伤卫阳,卫外失司,再加上风性主疏泄,疏泄就是疏通排泄.(风邪伤卫阳,卫外失司,再加上风邪有蒸发津液的作用,使津液蒸 发于体表,这就变为汗,所以这就是汗出的病机。汗出的病机应当从两 个方面来说,一个是风阳伤卫阳,卫外失司;第二个是风主疏泄,使营 阴外泄面为汗。  )
c恶风,恶风和恶寒这两个词常常混着用的,它区别不是太严格的.(风寒邪气伤人表阳,表阳被伤,温煦失司所造成的)
d脉缓,指的脉博的形态松弛柔软.

3太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名为伤寒。
a恶寒,强调了恶寒这个症状先出现
b发热,因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气,阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热.
c体痛,全身肌肉,全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现.
d呕逆”  是胃气上逆的表现(体表受邪后,正气就要抗邪于表,然后它就不能顾护于里,这个时候常常会出现里气升降失调)
e脉阴阳俱紧,寸关尺三部脉都浮紧

4太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病
a渴,温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴
b不恶寒,温热邪气伤人体表的阴液来说,一般不存在阳气被伤的问题
5若发汗已,身灼热者,名风温
a若发汗已,身灼热者,高热、汗出而热不退
上述我们讲了太阳病的分类,有太阳中风,太阳伤寒,有太阳温病, 有风温,我们现在不把它叫太阳温病,就把它叫温病和风温,这是四个 证候。这四个证候又有一个共同特征,都是以发热为主要特征的,发热、 汗出、恶风、脉浮缓的这是太阳中风;恶寒为主,恶寒、发热、无汗、 身疼痛的这是太阳伤寒;发热而渴不恶寒的这是太阳温病;高热、汗出 而热不退者,这是风温。这四个证候都属于外感病的初起阶段,前两个 属于风寒外感,后两个属于温热外感。张仲景把广义伤寒的风寒和温热 这两大类(病证)的临床表现分得清清楚楚,我们把它看成是太阳病的 分类提纲
太阳病病程的时间规律
1“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”  a发热,发热为主要特征的是阳证
b恶寒为主要特征而不发热的,一般来说是三阴的病,是阴证

2太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”
a足阳明对于截断病程有普遍的意义,并不局限于邪入阳明经,足三里穴
3太阳病,欲解时,从巳至未上
a少阳病的欲解时是从凌晨三点到上午九点,这段时间正是自然界阳气开始生发的时候,少阳的阳气呢,在这个时候也是最旺的时候,所以少阳病的加重在这个时间也是比较重
b中午前后这段时间,太阳病容易出现汗出、热退
c阳明病,大家都知道它的加重的时间是在下午,日晡所发潮热,从下午三点到晚上九点,这段时间阳明经的阳气最旺盛
d三阴病都是阴证,三阴病大都是阳气虚衰的证候,阴证也罢,血分证也罢,都是在夜里加重,夜里当阴尽阳生的时候,特别是子时以后,阴盛到了极点,特别是子时以后,阴盛到了极点,就意味着阴气要转衰,阳气虚到了极点,就意味着阳气要转复,所以三阴证,在夜间最重。同时在夜间伴随着阳气的开始生发,三阴病要该好的时候它是夜间好
4风家表解不了了者,12 日愈
a人体正气还没有恢复,人有五脏系统,需要五天,加上前面的七天,合 起来是12 天。所以这是指体质比较虚弱的人,发烧退了之后,正气的恢复还需要五天,加上前面的七天就是十二天,才能够完全康复。
5“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也”。第5 条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。
a伤寒一日,脉若静者,邪气不会传其他经
b颇欲吐,很想吐,标志着邪气传入少阳
c若燥烦,燥烦强调了肢体躁动不宁,三阴重证的一种临床表现,它指的阳明病,里热、里实,上 扰心神的烦躁。
d辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少,而在于临床脉证是不是有所变化,第一天有传的,第二、三天也有 不传的,不是病程天数的多少,而在于临床脉证是不是发生了变化
证候
  1中风表虚证
  太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之。
a啬啬恶寒,淅淅恶风”就是微恶风寒的样子
b“翕翕发热”是热势表浅的样子
c“鼻鸣,干呕”,两个症状是太阳中风证的兼证,风邪上壅,肺窍不利的表现

《桂枝汤》这张方子正是实现解肌去风,调和营卫这样治疗目的的一张方子,它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。
zhu 1   芍药加倍再加饴糖,就是小建中汤,温中补虚,调和气血,和里缓急
   2桂枝 加龙骨牡蛎汤
    3桂枝汤这张方子,它辛甘助卫阳,酸甘养营阴。它养正力大, 发汗力弱,
     4凡是太阳病,不管经过治疗还是没有经过治疗,不管原 来是中风还是伤寒,只要现在症状见到了头痛,发热,汗出,怕冷 的,见到这四个症状,你对着这个症状用桂枝汤就可以了。

太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。

1欲救邪风,欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风

“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先 刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
1烦,热头痛也
2这主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫“激惹现象”。 
   太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤(42)
1脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足
 2这个表证不管是中风还是伤寒,为什么在这个时候,即使无汗也不能用麻黄汤呢,因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂,它发汗力强。发汗多它就容易伤正气
   伤寒发汗已解,半日许复烦,可更发汗,太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。(57)
1发汗,麻黄汤,
2外证未解,不可下也,《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说,应当 先解表后攻里
3麻黄汤是纯辛温的方剂,发汗力强,表证可以解除了,由于它汗出比较多,就容易伤津液助里热,伤津化燥助里热,使里 实热更重。所以表证兼里实,先解表用桂枝汤,这是桂枝汤的又一 个适应证
 
    伤寒,不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。
1不大便,头痛、发热,即可以是表实证造成的,也可以是里实证造成的。当体表受邪的时候,正气抗邪于表不能顾护于里,里 气升降常常会失调
2小便短赤的是阳明燥热内盛,小便清长的,那这种证候它是 表证,而不是里实证,应当发汗
  
   太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)
 
  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方如前法,若不上冲者,不得与之(15)
  1其气上冲,太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念

   病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(53)
    病人脏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤(54)
   1 营和卫是运行于体表的气血,在体表运行的气,就是卫气、太 阳之气;在体表运行的血,就是营。气血之间,营卫之间有相互协 调,相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候,尽 管没有外邪,它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
   2病人自己觉得热
禁忌证
   桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常需识此,勿令误也。(16)
     1麻黄汤发汗散寒,桂枝汤解肌袪风,桂枝汤发汗力弱,麻黄汤发汗力强。
     2  太阳中风证之所以说表虚,是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言,并不是真正的表气虚的证候
     3芍药这个药,酸敛阴柔,容易使表寒闭郁更加严重,这就常常导致寒邪闭表,阳气内郁,进一步化热,郁热扰心,很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。
    “若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”  (17)
    1酒湿内留,湿郁化热,湿热内盛,一个湿热内盛的人得了太阳中风证,甘可以增湿,温可以助热,体内有湿热,用完它之后,容易 增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐,所以对湿热内盛的这种病 人得了太阳中风,我们也要先解表
    2,舌红、苔黄厚而腻,这是湿热中 阻,湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象,而是脉滑而数。脉滑主有痰湿,脉数,主有热。另外,他特别应当还有胸脘痞闷、饮食减少,都喝酒了,就没有食欲了,大便粘腻不爽,这些湿热中阻、湿热内盛的表现。清热利湿,调和中州。
   “凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。(19)
  1这是有内痈的病人,体内毒热内盛,腐破血络,才使体内产生了化脓性的病灶。
   2毒热内盛,阻遏营卫气血而出现发热,汗出,头痛,周身酸懒,类似于太阳中风证,它也是一个太阳类证
3  舌红,口 渴这些里热盛的表现,大便秘结,小便短赤这些里热证的表现。清热解毒、化脓破腐。
   “桂枝下咽,阳 盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。”临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿 的表证兼有这一类表现的,兼有里热的,兼有里湿热的,我们都应 当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤

桂枝汤的加减应用

  太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
  1项背强几几,几几通“掔(jin)掔,项背拘紧不柔和
  2如果是寒邪在经的话,他的全身症状应当是无汗的,可是这个病人“反汗出恶风”,他是有汗的,所以他用了个“反”。就 是说和通常见到的寒邪不一样,这个病人有汗,这提示了风邪在经,经气不利.解肌袪风、疏通经脉.
       葛根这味药在这张方子里有三个作用
  1 第一个作用升阳发表,助桂枝汤解肌袪风,这样就增强了桂枝 汤的发汗力量。
   2葛根的第二个作用是疏通经脉,袪除经脉中的邪气,所有的藤本植物几乎都 有疏通经络的作用.
   3那就是升津液,起阴气,滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种 病证,都有津液不能滋润的因素,所以在治疗经脉拘挛这种证候的 时候,要特别注意保护津液,当然能够用滋润经脉的药就更好了,
 
    桂枝加厚朴杏子汤
   喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳(18)
   太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴 杏子汤主之。(43)
  1作桂枝汤,开桂枝汤
   2  一个新感引发宿喘的病人,你再给他用桂枝汤治疗的时候,加厚朴、杏子兼以宽胸、
3  泻下以后,邪气陷于胸中,肺气不利,出现了轻微的喘,

   桂枝加附子汤
“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)
 1遂漏不止,汗 出淋漓不止 2其人恶风”,表邪未解,仍然有恶风寒,huo 汗出太多,阳气被伤,温煦失司
  3小便难,想尿,有小便的意思,结果尿不出来,小便难这个症状,提示了阴阳两伤
   4四肢微急,难以屈伸,  阴阳两伤

桂枝去芍药汤证
    太阳病,下之后,脉促胸满(men4)者,桂枝去芍药汤主之。(21)
 “若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
  1气满谓之满(men4),懑,闷.
  2太阳病,不应当泻下,泻下以后,造成了胸闷,这是表邪内陷胸中,因为表离胸是最近的,所以表邪内陷胸中,使胸中气机不畅快,出现了胸闷
  3脉促就是脉快,那么这个脉快是邪陷胸中,胸中阳气抗邪的一种表现.邪气陷于胸中,胸中阳气不足,所以奋力抗邪,它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力

   桂枝去芍药汤这张方子,桂枝汤把芍药去掉了,剩下了桂枝、生姜、 甘草、大枣,是纯辛温、纯辛甘的方子,纯辛甘的药物,这就符合辛甘 合化为阳,因此是补心阳、补卫阳的,再加上桂枝和生姜的发散,它就 可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表,可能起到这种作用。
   张仲景用药有一个规律,凡是胸闷的,他都不用芍药,因为胸闷,胸中气机不畅,用一种酸敛的,阴柔的药物,他认为不利于胸中阳气的畅达
  凡是见到脐下悸或脐上悸的,都不用白术
   若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之(22)
 1微寒”解释成脉微、恶寒,脉微是里阳虚,恶寒是表阳不足,温煦失司,所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳,固表阳.
 新加汤证
   发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两, 人参三两,新加汤主之。(62)
   “脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知然,以营气不足,血少故尔。(50)
   1迟脉,主营气不足,主血少,he 后世不同
   2虚则痛,失养则痛,不荣则痛,不通则痛,通则不疼
 
 
 
 
 
 

太阳伤寒与麻黄汤的适应证
 
太阳伤寒表实证(发汗散寒,宣肺平喘)
  “太阳病,头痛,发热,身 疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”(35)  1发热、恶寒,这是表证的共同特征
2诸痛,寒主收引,寒主痛
  (在《伤寒论中》,治疗身疼痛为主证的方子,主要有三个,一个是新加汤,一个是麻黄汤,还有一个是少阴病篇的附子汤。       新加汤所治疗的身疼痛,是气血不足,肌肤失养;麻黄汤所治疗的身疼痛,是寒邪闭表,使肌肤的气血涩滞,筋脉拘挛,它们的病机是不同的)
  3无汗而喘,无汗表闭,就导致了肺气不能宣发,肺气不能肃降。

“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,(51)
   脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤(52)
1强调了要用麻黄汤必须脉浮,因为脉浮提示了正气能够抗邪于表,气血能够浮盛于外,它提示了里气不虚,太阳伤寒表实证本身有发热,发热心率就快,所以他本身脉是快的
2太阳伤寒表实证,脉是浮紧的,那么现在由紧而变细,提示了邪气退,由紧而变细,也就是说由大而变小(大则病进,小则平)
        “脉但浮者,与麻黄汤”(37)
  1有是证就用是方,说明证候没有变,尽管病程时间比较长
  太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)
  1这个阳明病,不是里热,不是里实,阳明的经脉被寒邪所伤的证候。(葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁)
  2  麻黄汤散在表的寒邪,以解太阳表 邪为主,也可以兼解阳明经表邪气,因为这是太阳表邪为主,更何况麻 汤有宣肺平喘的作用,可以治疗二阳合病兼有胸满而喘,这就是麻黄汤的第二个适应证
 
太阳自解
一种是自汗
一种情况是自衄
    汗血同源,汗是血中津液所化,在营分的这种邪气,可以 通过出汗的方式排出体外,在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外,
   这种出血,其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气,而只 有肺窍离太阳最近,所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气
一种情况是战汗而解
战汗是病人在汗出之前,先有寒战,原来一直发热、头疼、身疼,突然出现了寒战,这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后,又出现了发热,这次的发热,是正气奋力袪邪的一 种表现。随着发热之后,就出现了汗出,汗出热退病就好了,这叫战汗 作解
 太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈(47)
伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)
 
麻黄九禁
    泛指辛温的发汗的方剂,包括麻黄汤,大青龙汤,小青龙汤,甚至包括桂枝汤,葛根汤这类的方剂
   咽喉干燥者,不可发汗(89)
  1咽喉是肺胃的门户,同时又是足少阴肾经所过的部位,咽喉干燥的病人,常常提示了他的肺阴虚,胃阴虚、肾阴虚.辛温燥烈,容易伤阴,容易动血的
“淋家,不可发汗,发汗必便血。”(84)
1淋病那就是小便短赤,小便淋漓不畅,也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状,这类的疾病,中医都把 它叫做淋病。
2下焦湿热居多,久患淋病,湿热内盛,下焦阴伤。阴伤就有虚热,所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。伤阴、助热,结果导致了有可能出现尿血
疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓(85)
1痓,痉也,以抽搐为主要临床表现的证候
2疮疡就是指皮肤有感染性的疾病,毒热盛,气血伤
3疼痛,它就不是由表证引起的,是由于气血被伤,肌肤失养,汗出就容易更助毒热
   衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴 (xùn),不得眠。(86)
  1衄家,是指的平素经常有鼻衄的人,阴血不足
2“汗出必额上陷,脉急紧”,亡阴失水,脱水
3“直视不能眴”,两个眼睛瞪得圆圆的,不能够转眼,不能够眨眼。并“不得眠”,阴虚火旺,虚火上扰。
  亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。(87)
1“气随血脱”,气血阴阳都虚,
2寒慄而振”,慄和振都 是颤动的意思,振者,动也,是肢体的颤动;慄是内心的寒慄,是竖心旁,内心的寒慄

   汗家,重(chóng)发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。(88)
  1汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人,阳虚,气虚或者阴虚.
  2“恍惚心乱”,阴阳两伤,心神失养
  3“小便已阴疼”,撒完尿以后,尿道疼痛,阴液不足,尿道涩滞

“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。(89)
1胃中寒,中阳不足,伤肾阳。
                                    (50)
 
   脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。(49)
1在伤寒论中,身重有属于邪气盛,也有属于正气虚的时候,此指正气虚。
2心悸呢,它是由于阳气不足,心脏失养,心脏的正常功能,既需要有心阴心血的充养,也需要心阳来提供能量。  3脉微和心悸,两个症状提示了阳虚
 
咽、淋、疮、衄、血、汗、寒,尺脉迟,尺脉微。

伤寒兼证
“太阳病, 项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。(31)
(对偶统一在方剂上,在证候上,对偶统一的思维规律是《伤寒论》 的特色之一,就表证来说,有偏于风寒的中风、伤寒,有偏于风热的温 病、风温,那是对偶统一。就风寒表证来说,有汗的桂枝汤证、太阳中 风证;无汗的麻黄汤证、太阳伤寒证,也是对偶统一。都是表证,一个 偏于风阳邪气,一个偏于阴寒邪气,是对偶统一的。桂枝汤和麻黄汤是 对偶统一的方子。同样桂枝加葛根汤和葛根汤也是对偶统一的方子。一 个治疗风邪在经,太阳经气不利,另一个治疗寒邪在经,太阳经气不利)
药物组成是桂枝加葛根汤,再加麻黄所组成的
  (凡是经脉痉挛的证候,都有津液不能滋润的因素,因此是 在治疗这类病证的时候,在用药上一定要防止它伤津液,而麻黄汤是一 张纯辛温的容易耗散阴液的一张方子,所以仲景不用它作底方,而用了 养正力大,发汗力弱,又有养血护营功能的桂枝汤作底方。邪在经,当 然要用葛根,但是毕竟是寒邪,所以要用麻黄,这就是葛根汤的方义)。
 
太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。” (32)
1自下利是阳明里气升降失调的表现
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤。(33) 
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 葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方,都有项背强几几,都有恶风寒,只不过一个是有汗的,我们用桂枝加葛根汤;一个是无汗 的,我们用葛根汤来治疗
 葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之间的区别。太阳与阳明合病,喘而胸满的用麻黄汤;太阳与阳明合病,自下利的用葛根汤
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大青龙汤证
太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则 厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)
 1厥逆就是指手足厥冷
  2筋惕肉瞤,惕是动的意思,瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动,全身肌肉的不自主的跳动。
伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之。”  (39)]
1怎么解释 38 条、39 条的伤寒脉浮缓,中风脉浮紧,
2大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什么地方?如果热在胃的话会出现口渴,现在它没有提口渴的事情,热不在胃;热在肺的话它会出现喘,现在没有出现咳喘,所以热不在肺。 应该说热弥散在体内,还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话, 主要是郁热扰心,所以热弥散在体内。 
3大青龙汤这张方子,是《伤寒论》中发汗力量最强的,麻黄用了六 两,是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候,寒邪闭郁比较严重,不重用麻黄就不足以开表发汗,所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热,所以要加石膏。
4大青龙汤适应证的本证,是阳郁化热,郁热扰心,因烦而躁。因为 他心烦才肢体躁动,他知道,而这种情况是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒 相争,争而不胜的时候,人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什 么这么躁动,他不知道。他也不知道心烦,就是一种躁动。所以后人说,  “阴盛则躁,阳胜则烦”,这里的阴和阳都是指的邪气,阳盛,阳热盛就 烦。大青龙汤就是这样,阳热内盛,郁热扰心,因烦而躁。阴盛则躁是 阳气衰亡了,阴寒邪气盛了,正邪相争,正不胜邪的时候,出现了这种 肢体躁动不宁而不自知,这两种情况在临床上必须鉴别清楚
 
5真正的 是大青龙汤证,吃了一次,出了汗了,即使病情有所反复,也不要再用 大青龙汤。 
 
小青龙汤证
“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而渴,或喘(40)(41)
1外有表寒,内有水饮
2水邪犯胃,胃气上逆
3渴,或喘,是小青龙汤适应证中的最最主要的主证,外寒引动内饮,内外合邪, 水寒射肺,导致肺失宣降而出现了咳喘
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我们常 常以观察痰来判断,水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰, 吐到痰盂里以后全化成了水,落盂成水,痰吐,落到痰盂里几乎全是水, 所以不论是在病房,还是在家里,医生都要观察痰,看他的痰是黄痰还 是白痰,如果看到的是半桶水样物,上面有泡沫,问病人痰盂里原来有 水吗,他说原来就是一点点水,又问这些痰是多少时间吐的呢,就是一 早晨,看到这样的痰,就可以判断是寒饮射肺,水寒射肺的一种现象。 这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺,为什么要特别强调大量 的白色泡沫痰呢?秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰,但秋燥的咳嗽吐       
                                的那个白色泡沫痰,量特别少,甚至就是嘴里有点儿白色泡沫,吐不出 来,即使能够吐出来,落地就蒸发,吐到痰盂里,一看没了,挥发得很 快,那是燥痰,那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰,落到痰盂里成 了大量水的,这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现,从望诊的角度来说, 这种病人常常可以面部庞肿,特别是眼睑浮肿,脸上虚庞,看到这种情 况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘,一遇寒冷就发作,吐大量的 白色泡沫痰,一进屋坐下,眼睛肿得就剩下一条缝了,脸上是庞肿的状 态,这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑,就是黑黄黑黄的一种 颜色,这属于水色,在五行中颜色是分属于五行的,这是大家都知道的, 当我们看到这种颜色的时候,提示了这个人体内水邪盛,水气盛,有的 人可以看到面部色素增多,脸上一块一块的都是色素,或者叫做色素沉 着,我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种,我们都可以把它当 作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病,遇到寒冷,遇到感冒就发作, 我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。 
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 4由于水饮邪气是变动不居的,水是流的,所以 体内有水邪,就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患,因此小青龙 汤的适应证里除了干呕,发热而喘这三个主证之外,常常因为水邪所到 的地方而出现许多或见证
5干姜、细辛、五味子,这三个药联合应用(干姜、细辛、五味子,这三个药联合应用)
.....................................................  发汗的方子
 1麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效,这是麻黄汤的特点;    2 桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用;    3葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果,升是升起来的升,升津 液,舒是舒通的舒,舒经,升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果
  4大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用;    5  小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
 大青龙汤的适应证是外有表寒,里有郁热,也就是外有寒里有火;       小青龙汤的适应证呢,是外有表寒,里有水饮,也就是说,外有寒, 里有水。 
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表,或者湿郁闭表,必须有表闭, 用大青龙汤主要的目的是发汗,没有表闭就不能用大青龙汤;而小青龙 汤就不同了,小青龙汤的主要作用是化饮,没有表证也可以用。     小青龙汤里有细辛...........................................
 
 
 
桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤
太阳病得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少
 
 
 
 
 
 
血分证
血分证是表邪入里化热,和血结 于下焦所造成的。

“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解 其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。(106)
1“其人如狂”,登高而歌, 弃衣而走。思维和外界 是割裂的,和外界是脱离的,和外界是不相适应的,心主神志功能失 常的一种表现.
2“血自下,下者愈”热随血减,热随血泄,膀胱蓄血证就形不成
3表证兼里实,泻热逐瘀,“其外不解, 尚未可攻,当先解外”
4“外解已,但少腹急结者”,太阳蓄血证的另外一个主证,就是少腹急结,少腹急迫不 适,少腹疼痛,急迫不适。热重的证候都有急,提示了热邪重而且热势比较急
5太阳蓄血证的初起阶段。热势 重而且急,瘀血刚刚形成。在表邪解除以后,那么要专门治疗瘀热互结 的话,是泻热为主
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调胃承气汤
     调胃承 气汤泻热为主 

小承气汤
   小承气汤就是通便为主

大承气汤
    大承气汤是既泻热又通便的。
桃核承气汤
    用调胃承气汤作底方,加桃仁活血化瘀,加桂枝是温通的,它开血热之凝结
麻子仁丸
    小承气汤为底方,所以麻子仁丸的药物组成,就是“二仁一勺小 承气”。
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   太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。方六十四。[124]
1脉微而沉”脉沉提示邪气已经入里,脉微在《伤寒论》里可以主阳虚, 也可以主有形邪气阻滞脉道,导致脉气不利,
2“反不结胸”,(结胸是《伤寒论》中的一个证候名 称,它是邪气和痰水结于胸膈、脘腹(胃脘和腹部)的证候,后面我们 还会提到,它有热实结胸、寒实结胸的区别,热实结胸又有大结胸和小 结胸的却别,)表邪入里,邪气和胸膈间的痰水互结,可以形成结胸 证。
3其人发狂”,“以热在下焦”。这是因为 热邪入下焦,和瘀血相合,瘀热上扰心神,使心主神志的功能失常的缘 故。
4“少腹当硬满”,推断少腹部还应当见到硬满的表现,硬,说明有形瘀血已经形成。这个“满”是病人自觉满,说明瘀热阻滞 气机,少腹气机不畅.
5太阳蓄血证有少腹硬满,太阳 蓄水证有少腹苦里急,小便利者, 下血乃愈”这里所说的小便利是指的小便正常,小便正常说明病不在气 分,那么言外之意,病就在血分,因为这是下焦膀胱的病,小便大体是 正常的,说明病不在气分,要在气分的话,应当小便不利,小便少。现 在小便大体正常,那就是病在血分,这就可以确定为太阳膀胱蓄血证.
6抵当汤,破血逐瘀
7水蛭, 熬;虻虫去翅足,熬;熬是炒的意思
8抵当汤这张方子是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强
 
“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者, 为无血也,小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)
1“太阳病身黄”,这个身黄,可以见于太阳蓄水,也可以见于太 阳蓄血,太阳蓄血,血热互结,阻滞气机,而全身的气机是靠肝胆来疏 泄的,血热互结,阻滞气机以后,就反过来容易影响肝胆疏泄,肝胆疏 泄失调就可能导致发黄,所以太阳蓄血可以发黄,太阳蓄水,也是同样 的道理,水邪内蓄阻滞气机,然后反过来影响肝胆的疏泄,肝胆疏泄不 利,也会导致发黄,
2脉沉结”沉主病在里,这个结是脉结代,脉搏不齐,脉搏结 代,这是有形瘀血阻滞的缘故,有形瘀血阻滞,脉搏不能够接续的缘故,

“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。”(126)
1是瘀热互 结,瘀虽有而病势和缓,热虽有而热势很轻微,在这种情况下就用抵当 丸来化瘀缓消。这是消法的代表方,用抵当丸化瘀缓消。

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