曾庆明医案—糖尿病案16（半夏泻心汤合四逆散治糖尿病案）

一、病案简介：

       刘某，女，39岁，育一流二，素喜思易怒，有“胃痛”史，便易溏，运动少，体稍胖。

一诊：2015年5月13日

　　发现空腹血糖9.7mmol/L，尿糖（+++），糖化血红蛋白7.8%半年，无“三多一少”，也无并发症苗头。口服二甲双胍（每次0.5g，每日三次 ）1周，胃胀纳减欲呕，遂自行停药。

刻诊：口苦粘，胃脘痞闷，大便溏滞日二三行，心烦喜悲，忧心糖尿病之不治，白带增多偏黄，阴痒，舌稍淡暗苔中根稍黄腻浊，脉弦细关滑。

西医诊断：2型糖尿病；

中医辨证：阳明胃中湿热，太阴脾气虚寒，夹厥阴肝气郁结

半夏泻心汤合四逆散加减：姜半夏20g 黄连15g 黄芩15 g 干姜15g 生晒参15g（另炖） 柴胡15g 赤芍15g 枳壳10g 瓜蒌壳10 生稻芽30g 生麦芽30g 藿香5g 炙甘草5g 大枣3枚：7剂，水煎服，三餐饭后温服。

并嘱健康生活方式：膳食平衡（低脂肪、低糖类、适量优质蛋白质、适量粗粮淀粉膳食、多吃含纤维素和维生素食物）、天天运动、睡足。

二诊：2015年5月20日

口苦粘大减，胃脘痞闷减半，欲呕消失，大便软条顺畅不粘，精神变坦，舌苔变薄略黄腻，脉弦细关稍滑。

前方增损：前方去藿香；减姜半夏15 黄连10 黄芩10 干姜10 柴胡10 赤芍10；加炒白术10g 煨葛根20g：15剂，服法同上。

三诊：2015年6月5日

空腹血糖7.2mmol/L，尿糖（+），口苦粘和胃痞闷消失，大便成形顺畅，日1次，苔薄腻根衬黄，脉弦细。

续以四君子汤合小柴胡汤加减，调理善后，并叮嘱健康生活方式。

三月后复查糖化血红蛋白6.5%，空腹血糖波动在5.1-6.3mmol/L，尿糖（－）。

【临床体会】

1、寒热夹杂的糖尿病较多：相比而言，寒热虚实夹杂的糖尿病最多，可出现在糖尿病的任何时期，以中期多见，需要一手清化湿热实热，一手温补阳气扶正。理论上六经都有寒热虚实，实践上则六经的寒热虚实都可以进行任意排列组合，构成了糖尿病中期一个主要病理特征，因而治疗没有固定之方，只有辨证的随机合方或加减用方。笔者体会，太阴阳明寒热错杂的半夏泻心汤、胆热脾寒的柴胡桂枝干姜汤、寒热虚实夹杂的乌梅丸等，用得较多，其中又以半夏泻心汤用得最多。

 2、辨证论治是治疗的更高境界：西药治疗的思路是对抗，所以取法于“降”，如血糖高用降糖药，血压高用降压药等，而且要把糖压之值降到正常范围之内而后可。这种线性思维直观易懂，治疗目标也精确有数。但如何把血糖降下来，而且在降糖的过程中不伤脾败胃，不仅降得下降得久，而且稳得住，尤其要没副作用，唯降而降的“对抗”西药常常难以标本兼顾，随之而来的副作用和药物剂量越用越大等问题，常难避免。中医不然，不仅要治其血糖升高之值，而且要去其血糖升高之因，不仅治糖高之病，而且要糖高之人。选方用药的温寒清热补虚泻实，针对的是糖高背后的寒热虚实之证。  

半夏泻心汤虽然原方为心下痞利吐而设，但其所具备的清化阳明湿热和温补太阴脾阳的作用，与糖尿病所表现的中焦寒热虚实杂的病机吻合，“异病同治”，所以平常之药，可收非常之效。

3、半夏泻心移治糖尿病治理：本案对照半夏泻心汤和四逆散原方用量，首诊黄连用量加大了三倍，配上黄芩，其思路考虑到黄连有直接降糖的作用，但是基于便溏滞和苔黄腻和整体用药的基础上，包括：

一是用同等用量的干姜、并配伍人参补太阴脾气。

二是配伍四逆散，疏达厥阴肝气，使木不克土。

三是三个黄连对药，直指心下寒热互结，寒热去、痰热消则血糖降。黄连配干姜，使黄连降糖而不寒；黄连配半夏，既辛开苦降，又苦寒与苦温燥化痰湿；黄连配半夏、瓜蒌：小陷汤，专化蕴结于心下的痰热；寒热去、湿浊化，则糖可不降而降。

四是二个寒热虚实并治之方：即胃热脾寒的干姜黄芩黄连人参汤；既和脾胃又和少阳、既清少阳又补太阴的小柴胡汤。药虽平和，但药与证合，故收佳效。药虽平和，但药与证合，故收佳效。