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女，39，家乡小卖部店主，2014年4月6日 素有“胃痛”，得冷食则胀痛；发现糖尿病半年，空腹血糖7.7mmol/L；无明显口干饥饿溲多，体稍胖；服二甲双胍1周，胃胀不适，大便粘滞，心烦喜思，日二三行，遂自行停药。 刻诊：口苦粘，大便不爽，舌稍淡暗苔中稍黄腻浊，脉弦细； 证型：脾寒胃热夹湿热夹肝郁 治则：平调寒热，清化湿热，兼舒肝理气 处方：半夏泻心汤+四逆散加减 姜夏20g黄连10g黄芩15g干姜15g 生晒参15g柴胡15g赤芍15g枳壳10g 生稻芽30g生麦芽30g藿香5g灸甘草5g 日一剂，水煎服，分早中晚，7剂； 服用7剂后复诊症状明显改善，口和便畅腻苔变薄，则去藿香，加炒白术10g煨葛根20g，15剂。 再次复诊，空腹血糖FBG6.3mmol/L。嘱其清淡饮食，合理运动，调畅情志，不适随诊，至今偶然血糖升高至FBG6.9mmol/L。 临床体会 1.糖尿病，在《黄帝内经》中论述为“肥人”“脾瘅”“消渴”等；《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”该段经文提示“肥胖”是消渴病病人特征之一，“中满”是造成消渴病病机之一。肥胖则体内湿热蕴结，中满即指中焦湿热。临床表现患者虽无三多症，但以阴痒、带多、便粘便滞而首诊，此乃湿热也。故，清化湿热是治疗消渴病的一大治则。在临床实践中，吾师曾庆明教授总结出该法主要适用于以下人群：1）肥胖、高危人群、糖耐量异常（脾瘅）阶段；2）糖尿病早期“三多一少”不明显阶段；3）糖尿病早中期“三多一少”虽显，但体质尚强阶段。这类患者主要以中轻年居多，胰岛B细胞尚能代偿胰岛素抵抗，欲病未病，或已病但病程短，并发症少而轻。 2.糖尿病，顾名思义，得“多糖”，病人血糖高、尿糖高，口甜、尿甜。糖为人体机能活动的重要能量来源，性属“阳”，正常范围的糖为“少火生气”，“气食少火”；若血糖含量过多，意味着血中含有大量的热能，其性属热，乃“壮火”，“亢阳”，在发病的早期，多表现为阳证、热证；在中期、后期表现为全身阳气虚馁不足，但局部阳热有余之寒热错杂症；在疾病的终末期，血糖反不高，表现为寒证与虚证。对于糖尿病的前期、早期、中期，属湿热者，遵循“降糖不远寒、降糖不远苦”原则，即“寒胜热，苦胜甘”，药物则“大黄”“黄连”，方剂则“半夏泻心汤”。 3.糖高不离火，降糖不远寒，黄连，糖之克星，苦对甘也；黄连是治疗此类糖尿病的主药，可用于糖尿病各个阶段，但以早中期效果较理想。体会：1）、血糖损害早期辨属湿热蕴结者，降糖效果较好；2）、在糖尿病晚期或体弱者，或虚实寒热夹杂以虚寒证为主时，稳糖效果较明显；3）、糖尿病中期湿热与脾虚夹杂阶段，如半夏泻心汤、乌梅丸、姜连芩参汤，对改善症状效果较好；4）、辨证用黄连：有人黄连用于始终，称有降糖作用，不妥，仍应有湿热蕴结之机。5）黄连大寒，可取半夏泻心汤之伍，黄连+生姜/炮姜/干姜可佐制黄连之苦寒。 4.黄连用量：1）、《药典》规定的黄连临床剂量为2~5克，此剂量范围调理尚可，用于降糖清化湿热，往往杯水车薪；2）、证实体实：黄连降糖30克以上；反之量太小；3）虚实夹杂证用黄连，不超过15克，偶然短期用到30克，一般10克左右，并加半量或等量“姜”；4）应用大剂量黄连，一般治疗周期为1~3个月，以生姜15~20克或干姜15~20克佐制黄连之苦寒；姜量约为黄连的1/3—2/5；5）血糖控制达标后，黄连减量，并改汤剂为丸、散剂，黄连每日用量3-5克/黄连素片5-6片/次，或“三黄降糖片”，日3次/日。 5.“倘仅用苦寒，甘寒以折之，则中焦之结不开”，补脾则火降，谨遵循李东垣“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”。重升发脾胃阳气，常用党参、白术、葛根等健脾益气之品。 |
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